新安医家程原仲辨治郁证经验探析

安徽中医药大学 合肥 230038

程仑，字原仲，号星海，明代新安（今安徽徽州）人。程氏少负奇颖，弥勤诵书，弱冠因病失学，弃儒从医，遂研《素问》《难经》之原，究仲景、东垣、丹溪等名家论著、历代本草之理，博览医书，融会贯通，著有《伤寒杂证》（未见）《程原仲医案》。程氏的学术思想主要体现于《程原仲医案》中，该书前述医论八篇，后载内外妇儿科验案215则，书末附临床各科病证治疗验方56首。书中所藉医案病情变化多端，辨证准确，审证探幽，颇有心得[1]。笔者就程书中郁证验案及论述进行整理分析，归纳总结先贤辨治思路及特色，现将程氏辨治郁证的经验具体分析如下。

1 郁证概述

“郁”最早见于 《素问·六元政纪大论》，“五运之气，郁极乃发，待时而作者也”，并提出了相应的治法，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。朱丹溪[2]指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁……凡郁皆在中焦……”认为中焦和气血是郁证的病机关键，并总结郁证为气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁，创制越鞠丸以统治诸郁。《中医内科学》指出“郁”有广义、狭义之分，广义之郁，包括外邪、情志等各种因素所致的气机郁滞；狭义之郁，仅指情志不舒所致之郁[3]。程氏认为，凡人身之滞而不通，皆为之郁。本文所论郁证，属广义之郁范畴。

2 诊法

医家误，辨证难，医者治病，首在收集病情以辨病辨证，诊断正确方能治疗得法。程氏学有所成即负笈以游，足迹遍及天下，前后几近二十载，积累了丰富的临床经验，可谓学验俱丰。程氏临床诊病，四诊合参，重视脉诊，擅于凭脉辨证。《灵枢·逆顺》：“脉之盛衰者，所以候血气之虚实有余不足。”《素问·脉要精微论》载：“阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分。分之有期，故知死时。”指出脉诊可以审察全身气血盛衰的变化，并可推断病情、判断预后。李梴[4]在《医学入门》中指出：“医家由脉以识经络虚实，由经络虚实以定药之君臣佐使及针灸穴法，是脉乃医之首务。”程氏重视脉诊，精通脉理，书中医案每多诊脉为先，平脉辨证，据证施方[5]。卷四谏议韩公疼痛案，“其疼痛或时而在胁，或时而上冲心胸，皆走动无常。诸医有清之、补之，或作胸胁疼或作胃脘痛治之，皆无效”[6]74。 程氏诊其脉“六脉多沉，忽然间有浮状”[6]74，辨其证“沉主郁，气郁病耳。忽然而浮，又属阳脉，然痛无常处，六腑病也”[6]74，诊为六腑病之“聚证”，治则馨香行气之药以散聚。卷六礼部儒士允中侄孙心膈疼痛案，“诸医或以止痛药治之，或观其形体羸弱以参芪补之，或谓其肾虚以温肾，皆不效”[6]106。程氏诊其“两寸关脉沉涩，两尺脉反虚浮而大”[6]107，凭脉辨证“沉脉主郁，涩主血少，又主气滞。至于两尺虚浮，则属肾虚不足之证”[6]107。治则先解郁宽胸、顺气开胃，待胸膈随宽、体气渐回，方渐加补气血、资肾元等药予以调补。《程原仲医案》审证篇载：“医之治疾，证与脉而已矣。证以识外，脉以洞中，二竖其何以逃？”[6]3皆体现程氏重视脉诊、擅于凭脉辨证的诊疗特色。

3 辨证论治

3.1 虚可致郁，郁久易虚，解郁补虚 《素问·六元政纪大论》载：“或因郁而生病，或因病而生郁。”《陈素庵妇科补解》曰：“产后气血俱虚，气虚则气之行于脉外也多壅，而不能周通一身，血虚则血之行于脉外也常滞，而不能滋荣于一体。”[7]程氏认为气血虚弱，运化不及，则生郁滞；情志不舒，气机郁滞，郁久亦可致虚，正所谓“思虑伤心，劳倦伤脾”“思则气结，结于心而伤于脾”。程氏承丹溪之法，郁证辨治尤重中焦脾胃，中焦健运则上下通畅，阴阳交和，百病弗生。

3.1.1 案一 卷四家叔祖胸胀案，“叔祖年高，年高则气弱，膻中之气所以不能行。且服克伐药过多，气益弱矣”[6]72。中气不足，气机郁滞，升降失常，清浊不分，浊气在上，则生胀。补则气旺，治宜升提药提起清气，清气生则浊气自降，遂用人参、黄芪，如补中益气之类，倍升麻，服下即瘳。此合塞因塞用之意，少服则壅滞，多服则宣通。

3.1.2 案二 卷四文英家嫂痰病案，“胸腹搅扰，烦躁不安，寸关脉洪数，两尺似无，面浮肿，口渴，不进饮食，昏愦之极”[6]78。程氏脉证相参，辨此为“中气不足，脾不运动，致痰壅而翻搅不息”[6]79。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，……五经并行。”脾胃中气不足，运化转输之职失常，遂致痰饮水湿之变。脾不能为胃行其津液则口渴，渴非真渴也，治以健脾行气、燥湿化痰，待胸膈宽而浮肿退后，再用补养气血药愈。此皆因虚致郁也，治则行补兼施。

3.1.3 案三 卷六程仑便溏、痰嗽案，程氏自述“治疾性喜沉思，时有彻夜不寐”[6]107，郁思伤脾则便溏，气郁生痰则咳嗽，自服白术、枳实、桔梗行气健脾，合二陈燥湿化痰，三剂喘嗽即安，十二剂便溏亦愈。

3.2 情志不舒，气机郁滞，开郁养心 徐春甫指出，郁为七情之病，认为情志所伤是造成“郁证”的重要原因[8]。程氏临床诊治疾病重视情志因素，书中多次论及“恼怒气逆，痰入于胆”“无子多郁”或“病虽起于风寒，然实忧郁所致”。

3.2.1 案一 卷二周公胸膈胀满呕恶案，程氏析其因“素性多郁，气不舒畅，郁久生痰”[6]39。开郁而痰自行，故以越鞠丸加减治之，服后则膈渐宽，呕渐减。

3.2.2 案二 卷三治一人发背案，初起时 “发热，痛甚，脉浮数”[6]49。 《素问·生气通天论》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。”程国彭[9]认为：“生于背，名曰发背，肺经火毒也。……大率此证，皆由膏粱厚味，或六淫外客，七情内郁所致，积聚不散，以致荣气不从，逆于肉里耳”，并主张“初觉肿痛，即宜用药散之。散而不去，则用艾灸提脓等法”。程氏认为“肿毒多起于郁怒”，初期治宜疏肝行气、清热解毒凉血，故投以青木香、柴胡、龙胆、槐花、苦参、沙参、连翘、生地，一剂则微汗、痛减，再服即瘳。

3.2.3 案三 卷四武选贺公大便结燥案，“思虑则伤脾，心脾相连，心生血而脾统血，血枯脾弱”[6]78，故外证大便干燥而秘结，程氏治以当归、白术、香附、茯神、黄连、木香补血润肠、行气解郁、养心安神。

3.3 误用寒凉，血郁邪伏，开郁逐邪 程氏有云：“人但知凉药以清热，不知血热时过服寒凉，则血反冰伏而凝滞不行。”[6]33认为误用寒凉，容易导致血郁邪伏，此时应治以开郁逐邪。

3.3.1 案一 卷二治一人目赤案，因夏受之，故自服寒凉清火药二十余剂，致“目赤不退，肿痛更增”[6]32。此过服寒凉致血凝滞，遂投防己、白芍、生甘草三味以行凝滞之血，后加当归尾更效。《本草备要》载：“（防己）能行十二经，通腠理，利九窍。”[10]

3.3.2 案二 卷五武库主政杜公痢疾案，“原病因火动痔发，然自恃体健，用未成三黄丸作汤剂，三服肚腹痛而痢遂作”[6]86。程氏[6]87指出，“病本乎热，因三黄骤寒，制热不舒，值庤发时，致成瘀血证也”，遂以桃仁承气汤加减治之。是方硝黄得肉桂而无凉遏之弊，肉桂得硝黄则温通而不助热，寒中寓温，相辅相成，共奏逐瘀泻热之功[11]。服后即下数寸大血块，再剂痢减，小便通。

3.4 误用温补，气血郁滞，行气开郁 程氏[6]108有云：“致贼邪未去而先投补剂，何异以砒霜养生耶？”认为贼邪未祛之时，先用温补之剂，容易导致气血郁滞，此时则宜行气开郁。

3.4.1 案一 卷六吴季公室人痢疾案，“血痢，昼夜百行，腹疼欲死，饮食绝不入口。诸医谓虚之极矣，投以人参、补中益气之类，皆不效”[6]108。程氏诊其脉浮按似微，重按弦紧而数，故辨此为血热证。程氏承河间之说，认为“患痢者，其气必滞，久痢者其血受伤。治之者，必行其气之滞，而且和其血，再缓其下行”[6]106，正合“行血则便脓自愈，调气则后重自除”[12]之意，通因通用，以芍药汤重用大黄治之，两剂而愈。此伏其所主，利病之本。

3.4.2 案二 卷五院判陆公痰嗽案，因体素清癯，且年近七旬，诸医皆用补法，虚眩愈甚。程氏诊“六脉虽沉，重按至骨滑实有力”[6]89，断其“此实证，非虚也，病因补误耳”[6]89。愈补则气愈雍，痰愈盛，眩愈甚，遂治以二陈汤加减燥湿化痰、理气和中，八剂则病退，再用调养药愈。

4 临证心得

程氏术业岐黄几十余载，刀圭所投，活人良多，医案百条，随人变易，每有心得而术验者后，则录之于箧。善用古法而不泥古，其见解多有独创之处。

4.1 脾胃中土，畏其壅淤，郁则夺之 张景岳[13]认为：“土应脾胃，土主湿邪，畏其壅淤，故宜夺之，或上或下，但使浊秽得净，则土郁可平，是即谓之夺也。”王丹莉[14]认为“调”应为治疗郁证的根本大法，而调理之法则属八法中“和法”的范畴。程氏临床辨治“土郁”，详审病情，各求其属，随证治之，有硝黄下之，有桂附温之，亦有平胃散燥之，皆为“土郁夺之”之发挥。

4.1.1 案一 癸亥岁，六月中旬多霪雨，程氏感痢证，“多白色，日二三十行，脉弦紧而实”，治以苍术、厚朴、陈皮、枳壳、黄连、白芍、木香、槟榔、大黄、芒硝，健脾燥湿、行气和血、攻下泻热，此硝黄下之令无壅碍，以夺其土郁。

4.1.2 案二 卷五惟社礼痢疾案，“下利黄白色，日数十行，气短音微，身汗口渴，腹痛，小便短少，脉微弱”[6]86。程氏认为“痢疾属乎脾土”，此证为寒湿困中，下利过多，渴为虚火上炎之故，非真渴，治以附子理中汤加木香、官桂温阳祛寒、健脾益气、行气和血，一剂而渴止；后加白豆蔻、砂仁开胃进食，又因腹痛不止去壅滞之白术，服六剂而愈，此桂附温之令无壅碍，以夺其土郁。程氏临证亦善用平胃散，平脾土敦阜之气。《素问·五常政大论》载：“土曰敦阜。”敦阜，敦厚高阜之义。

4.2 儿科辨治，气机为主，气滞则诸病丛生 小儿在生理上具有脏腑柔弱、成而未全、全而未壮、血气未实的特点，病理上易虚易实，易寒易热。程氏重视气的生理作用，认为“肺主气，盖人之有生全在于气，气存则生，气散则亡”[6]5，并根据少儿的生理病理特点，提出“幼无七情，惟气滞则诸病生焉”[6]26。小儿病因单纯，极少七情劳倦伤害；“脾常不足”，消化能力薄弱[15]，常因喂养失当，乳食不洁，而生脾胃“郁”病。对于此类病证，程氏用药常以培补脾胃、调畅气机为主，俟气机畅达，诸郁宣发，则脾气自健。

卷一礼部郎中游公次公子案，“常面黄，胸腹胀闷，服补脾及消导药皆不效”[6]26。程氏诊六脉沉濡，断此为脾胃多湿证，治以平胃散平其敦阜之气，再加香附以顺气，气行则胸膈宽而脾胃亦健。

5 结语

程氏认为，凡人身之滞而不通，皆属于郁证的范围，临证诊疗时善从脉证入手，指出素体虚弱、七情内伤、医生诊治失误是造成郁证的常见原因，而郁滞一生，则诸症蜂起。中医学理论认为气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司全身气血的生化输布，实为人身之枢机，生气之源泉，程氏在郁证的治疗过程中注重调和脾胃中土和全身气机，俾脾土健则上下通畅，气机和则诸郁宣发，百病自愈。《程原仲医案》案论结合，叙案详细，思路清晰，实为医案之上乘之作。通过整理、分析程原仲郁证验案及其辨治特色，可为现代临床中此类疾病的治疗提供更广阔的思路。