国内外宫颈癌筛查障碍研究综述

刘童童, 李顺平

据世界卫生组织国际癌症研究中心(Inter national Agency f or Research on Cancer,IARC)估计,2012年全球有52.8万宫颈癌新发病例和26.6万死亡病例,其中死亡病例占女性所有癌症死亡病例的7.5%,且87%发生在欠发达地区[1]。进入21世纪后,癌症已经成为威胁我国人群健康和社会发展的重大疾病[2],2015年仅宫颈癌就有9.89万新发病例和3.05万死亡病例[3]。宫颈癌是一种可防可治的癌症,预防性的定期筛查和早期治疗是目前降低宫颈癌发病率和死亡率最有效的方法[4]。为减轻个人和社会的疾病负担,各国对宫颈癌筛查项目的投入逐年增加,但妇女参加宫颈癌筛查的积极性并不高。本文从宫颈癌筛查的供方、需方和外部环境三大方面分析女性参加宫颈癌筛查的主要障碍,为进一步提高宫颈癌筛查率,促进筛查工作开展提供相关建议。

1 影响宫颈癌筛查的主要障碍

1.1 供方障碍

1.1.1 卫生资源配置不足许多国家和地区为宫颈癌筛查服务提供的资源不足。由于宫颈癌筛查项目资金不足[5]或经费到位不及时[6],导致筛查人员严重缺乏,甚至只有一人提供服务,同时还要负责产前保健和计划生育工作,工作负担过重[7]。另外,还存在筛查场地和空间不足[8],缺乏阴道镜检查设备[6],窥阴镜、把持钩、麻醉剂、醋酸、登记簿等物资短缺[7]方面的问题。这将导致妇女等待时间过长,同时影响筛查的服务质量。

1.1.2 存在访问障碍,筛查服务能力低下问题某些卫生服务机构提供宫颈癌筛查服务的时间有限,甚至还需提前预约,这在一定程度上影响到筛查服务的可获得性[9]。由于沟通不畅未能有效缓解参加筛查妇女的紧张情绪,也未能提供足够的信息和咨询,同时缺乏必要的耐心,行为举止不礼貌[10-11],甚至泄露其检查结果[12],从而给参加筛查的妇女带来不愉快经历。尤其针对少数民族,卫生服务人员不仅未能考虑其在文化、语言和理解力方面的差异,还存有无意识的偏见和种族歧视,检查不认真,甚至不愿意触碰她们[13],严重打击了该群体再次参与筛查的积极性。研究发现,因筛查人员技术水平有限,未受过统一的取样培训,缺乏明确的质量控制标准,导致部分检查标本质量不高[9-10]。另外,由于筛查标本多,专业技术人员和分析设备匮乏,在综合考虑卫生机构的资源、能力以及妇女的支付能力后,部分标本会外包给私人机构进行分析,虽然在一定程度上减少了成本,但其周转时间较长,增加了妇女等待筛查结果的时间[9]。

1.1.3 培训不足,缺乏激励相比在职培训来说,多数临床医生更渴望通过参加正式培训课程来提高自身能力,然而许多卫生机构没有制定出完善的培训方案,对员工的培训不足[8],这会在一定程度上影响到筛查服务的质量。同时,由于缺乏适当的激励机制,导致员工的工作积极性不高,工作效率低下[8-9]。

1.1.4 经营理念不当夏建红等[6]的研究发现,国内部分医院尤其是私立医院受经济利益驱使,打着免费的幌子来增加病员,在服务过程中变相收取治疗费,增加患者经济负担,使患者失去对医疗机构和医生的信任,以致不愿再次参加筛查。

1.2 需方障碍

1.2.1 个体一般障碍妇女的婚姻状况、受教育程度以及家庭经济收入水平都会影响到宫颈癌筛查率。研究发现,未婚和受教育程度低的妇女参加宫颈癌筛查的意愿较低[10-11],这是因为她们更加缺乏宫颈癌防治方面的知识,在理解上存在较大偏差。另外,部分国家和地区的宫颈癌筛查项目需自付部分费用,家庭收入水平低或经济困难的妇女往往更重视日常生活问题,而对宫颈癌筛查服务关注程度较低[5]。

1.2.2 认知障碍对宫颈癌和宫颈癌筛查相关知识与信息缺乏了解是妇女不参加筛查的重要原因。妇女关于宫颈癌的基本知识、病因和症状,以及发病和治疗等方面的知识有限[12-13],甚至有人认为绝经后就不再罹患宫颈癌[15]。由于她们缺乏预防保健意识,对宫颈癌筛查的目的、重要性、过程和周期的认识严重不足[10,12,16],导致其对筛查的接受程度不高,甚至对检查方法存在误解,如部分妇女认为冰醋酸肉眼观察法(VIA)会使自己失去生育能力[7]。

妇女对宫颈癌的危险因素和危害程度认识不足。过早的性行为、性生活混乱(男女任意一方)、HPV感染、吸烟等是诱发妇女患宫颈癌的主要危险因素[17],但妇女关于这方面的知识水平低,有的还错误地认为不良的饮食习惯、不孕不育、不道德的生活方式(如饮酒)是引起宫颈癌的原因[18]。许多妇女未充分意识到宫颈癌对自身及家庭的危害性,认为患宫颈癌的风险很低且无任何明显的症状和体征,因此,不需参加宫颈癌筛查[19]。

1.2.3 心理障碍妇女对宫颈癌筛查的焦虑与恐惧心理是阻碍其参加宫颈癌筛查的另一项重要因素。大多数妇女认为参加宫颈癌筛查会使自己变得焦虑和心烦;她们缺乏宫颈癌防治知识,害怕检查,对潜在的不良后果感到焦虑和恐惧,尤其是那些缺乏健康保险、收入不足以及自身健康状况较差者[16,19]。同时,部分妇女对疼痛的耐受性差,对疼痛的恐惧导致其参加宫颈癌筛查的意愿较低[11,20]。另外,妇女普遍认为宫颈癌筛查是让人非常尴尬的事情,不愿意在陌生医生面前暴露自己的隐私部位,特别是年纪偏大者[21]。研究发现,在面对不同性别的筛查人员时,尴尬程度也有所不同。部分妇女认为男医生进行检查会让自己更加尴尬,她们不好意思向男医生咨询一些比较隐私的问题,甚至不敢抬头看他们[20],更倾向于女医生来提供宫颈癌筛查服务[21]。

1.2.4 家庭角色障碍妇女的家庭责任意识较强,往往将家庭放在第一位,往往投入更多精力来经营家庭,养育子女,照顾老人,而对自身健康状况的关注较低[22]。由于既要尽力工作,又要照料家庭、承担家务,导致她们很难抽出时间来参加宫颈癌筛查[23]。

1.3 外部环境障碍

1.3.1 政策障碍2013年,世界卫生组织发布新版《综合控制宫颈癌:一项基本实践指南》,建议30～49岁的妇女根据自身情况定期参加筛查(一生至少一次)[24]。然而,许多国家尤其是发展中国家对宫颈癌防治重视程度不够,缺乏统一完善且可行性好的筛查指南,并且没有良好的信息、质量控制、监督和评估系统[5,25]。我国尚未制定出统一的筛查指南,宫颈癌筛查工作面临严峻的挑战。缺乏医疗保险也是阻碍妇女参加宫颈癌筛查的重要因素。国家医疗保障体系不健全,保险的覆盖范围有限,特别是那些没有医疗保险的难民和移民,她们寻求宫颈癌筛查服务的难度较大[13,23,26]。

1.3.2 文化障碍在传统文化影响下,部分妇女存在“宿命论”观点,意识不到宫颈癌筛查的益处,认为人们基本没有任何办法去预防它,这种无力感增加了她们对癌症的恐惧[16]。另外,受文化的束缚,某些地区比较忌讳讨论生殖系统、女性生殖器、性传染性疾病,不能公开谈论有关性的话题[22,27],这实际上不利于妇女了解宫颈癌相关知识。在某些社区,妇女患有宫颈癌被认为是非常耻辱的事情,还有可能被社区成员孤立[26]。宗教信仰也是一个重要的阻碍因素。信仰伊斯兰教的妇女认为,祈祷有利于自己保持健康远离疾病,还有助于疾病的愈合,她们认为若真主安拉打算让某人患病,任何预防措施都是无效的[26],还有的宗教禁止妇女参加免疫接种和巴氏涂片检查[13]。

1.3.3 缺乏支持和建议虽然宫颈癌筛查的对象是妇女,但丈夫和周围人群的态度会对她们的筛查意愿产生重要影响。男性大都缺乏宫颈癌防治知识,甚至认为只有妓女才需做检查;同时,部分男性存在大男子主义,与妻子的健康相比,更在意自己的感受,不愿意让其他男性看到妻子的隐私部位,不支持自己的妻子参加宫颈癌筛查[20,28];其次,缺乏或不重视医务人员的建议和家人朋友的鼓励[17,19],也会在一定程度上阻碍妇女参加宫颈癌筛查。

1.3.4 地理交通障碍部分妇女尤其是农村妇女,由于受地理位置的限制,距离医疗机构或私人诊所较远,且缺乏基本的公共交通工具,这导致筛查服务的地理可及性极差[5,14];其次,妇女参加宫颈癌筛查除要支付一定的筛查费用外(有的免费),还需支付一定的交通费用和其他直接非医疗费用[29],距离越长间接成本越高;另外,卫生机构因交通工具不足,无法去偏远地区或者农村进行宫颈癌筛查,这也阻碍了其外展性服务的发展[7]。

2 宫颈癌筛查障碍的相关思考

本文主要总结了国内外开展筛查工作时遇到的障碍,发现妇女不愿参与宫颈癌筛查受各种因素的影响。政策制定者应吸取上述经验教训,综合考虑各障碍因素之间相互联系和作用,充分调动各利益相关者的积极性,加强各部门之间的团结协作,结合我国的实际情况制定出合理的干预措施。

2.1 提升宫颈癌筛查服务能力

应加大对宫颈癌筛查项目人力、物力和财力的投入,加强各级卫生部门以及机构内部的联系,增强筛查服务的可及性。我国农村地区卫生资源配置不足,交通运输水平相对落后,有条件的乡镇卫生机构应采取“送医到村”模式,让妇女在农村就能享受到筛查服务,并且受从众心理影响,本不愿参加筛查的妇女也有可能改变自己的观念。定期组织员工培训,尤其是乡镇卫生院的医护人员,要求他们学习最新的宫颈癌防治知识和检测技术,掌握交流沟通方面的技巧,鼓励员工在筛查的同时尽可能地对妇女进行宣传教育;另外,还要制定薪酬制度和绩效制度,充分利用现有人力资源,在保证筛查服务质量的基础上提高工作效率;同时,要加强与高等院校的沟通协作,制定更为合理的人才培养计划,为宫颈癌筛查服务提供源源不断的新鲜血液。

2.2 提高妇女对宫颈癌防治知识的知晓率

各社区或村委可以采用发放宣传手册、张贴海报、面对面咨询、广播、电视节目和互联网宣传等多种形式开展健康教育工作,并倡导广大男性参与进来,提高妇女对宫颈癌防治知识的了解和认识,增强其预防保健意识,从而消除或减轻她们的焦虑、恐惧和羞耻感;另外,针对不同年龄、受教育水平、文化背景的妇女,健康教育的宣传方式和宣传内容也要作出相应调整。

2.3 制定符合我国国情的宫颈癌筛查指南

我国政府应及时吸取国外优秀经验,制定切实可行的宫颈癌筛查指南,为各级卫生机构提供宫颈癌综合防治措施,让筛查工作更加制度化和规范化。通过动员全社会的力量,长期、全面、深入地开展宫颈癌筛查服务,关注弱势人群,尽可能地保证服务的公平性,逐步降低宫颈癌的发病率和死亡率,最终提高妇女的健康水平。筛查费用是政策制定者不容忽视的问题。政策制定者可考虑将其纳入医疗保险,以提高宫颈癌筛查覆盖率,减轻妇女的经济负担。考虑到我国卫生资源分布不均,各地区收入差距较大,不同地区应根据自己的实际情况,制定纳入医保的筛查方法及筛查费用的报销比例。对于那些宫颈癌风险高的妇女,有条件的地区可以为其提供免费筛查。

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