大柴胡汤治疗心系疾病的临床体会❋

2018-01-22 05:32汪东东朱翠玲闫奎坡孙彦琴
中国中医基础医学杂志 2018年5期
关键词:口苦少阳阳明

汪东东,朱翠玲,闫奎坡,孙彦琴

(1. 河南中医药大学,郑州 450000; 2. 河南中医药大学第一附属医院心内科,郑州 450000)

大柴胡汤出自《伤寒杂病论》,是柴胡剂群重要组成之一,由柴胡、黄芩、白芍、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄8 味药物组成,主治少阳病未解、邪入阳明经化热之证[1]。自张仲景创立此方后,一直得到后世医家的推崇,其配伍巧妙、药效卓著,现多用于肝胆疾病、脾胃疾病及心脑血管疾病,虽病因不同只要病机趋于一致,均可从少阳阳明并病论治,体现了异病同治的辨证论治思想。朱翠玲教授系河南中医药大学第一附属医院心内科主任医师,教授,硕士研究生导师,全国优秀中医临床人才,一直致力中医药防治心血管疾病的基础与临床研究近30年,特别是应用经方治疗心血管疾病有独特见解,现结合病例浅析其运用体会。

1 高血压合并失眠

案1:孔某,男,65岁,初诊:1月前无诱因出现失眠入睡困难,梦多,平素心烦急躁时有头痛眩晕,口干口苦,纳可,小便调、大便偏干,舌红苔黄腻、脉滑数有力。BP138/90mmHg,既往有高血压病史5年,口服卡托普利1片,血压控制尚可。诊断不寐,辨证属少阳相火兼阳明腑热证,治宜清泄肝胆、通下里热,给予以大柴胡汤加减:柴胡20 g,黄芩12 g,枳实8 g,半夏15 g,大黄5 g,白芍15 g,栀子20 g,淡豆豉15 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,竹茹10 g,酸枣仁30 g,夏枯草20 g,山楂20 g,茯神20 g,甘草6 g,7付水煎服。嘱低盐低脂饮食,畅情志。

二诊:睡眠质量明显好转,口干口苦,纳可,二便调,舌质红,苔薄黄腻,脉弦滑,BP120/80mmHg。前方去大黄加党参10 g,7付水煎服。之后随访患者恢复常人睡眠时间及质量,将卡托普利减至半片后,血压控制可。

按:本患者平素心烦急躁、头痛、眩晕,为邪郁肝胆,邪热循经上犯,扰乱清窍;而口干口苦、大便偏干、舌红苔黄腻、脉滑数有力,为化燥伤津、阳明腑热内结,“胃不和则卧不安”,乃少阳、阳明两经邪热内扰所致,治宜清泄肝胆、通下里热,方用大柴胡汤加减。大柴胡汤为小柴胡汤与小承气汤合方加减而成,以柴胡、黄芩、半夏、白芍和解少阳,调畅气机以调肝胆热郁,枳实、大黄轻泻阳明腑热,以泻代清;辅以栀子、淡豆豉、竹茹清宣中焦郁热,以舒少阳气机;佐以龙骨、牡蛎、酸枣仁等安神之品以养心神。二诊时腑气已通,易大黄为党参,以小柴胡汤加味调达少阳枢机、清泄肝胆,使郁热得泄,三焦气机条畅,症除病解。

2 冠心病

案2:患者张某,男,61岁,初诊:1年半前无明显诱因出现心前区隐痛,伴胸闷气短、无乏力,部位在胸骨后持续不缓解,含服硝酸甘油后缓解不明显,至郑州市某三甲医院就诊,诊断“冠心病, 不稳定性心绞痛”,行冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI),术后常规服药,效果一般。10 d前劳累后胸痛及后背疼痛,伴气短、无胸闷乏力,每次持续1 h,含化硝酸甘油不能缓解,伴腹胀满、口苦、纳一般、眠可、小便调、大便偏干。现口服镁铝匹林片、盐酸地尔硫卓片、单硝酸异山梨酯片、阿托伐他汀钙片、麝香保心丸。舌红苔黄厚腻,脉弦滑,BP134/86mmHg。既往有冠心病 PCI术后、高脂血症、支气管哮喘等病史。诊断胸痹,辨证属痰浊壅盛、心脉闭阻证,治宜豁痰宽胸、活血通脉,给予大柴胡汤化裁:柴胡20 g,黄芩12 g,半夏8 g,枳实10 g,白芍20 g,大黄5 g,苍术10 g,厚朴10 g,山楂20 g,甘草10 g,延胡索12 g,7付水煎服。嘱低盐低脂饮食,畅情志,勿劳累,如有不适及时随诊。

二诊:胸痛症状好转,但曾劳累后出现胸痛,30 min后可自行缓解,口苦、腹胀满基本消失,纳眠可,小便调,大便稀,舌红苔薄黄腻,脉弦滑,BP127/90mmHg。前方去大黄,半夏加至15 g,延胡索减至10 g,枳实易为枳壳12 g,加丹参15 g、党参12 g、黄连5 g,10付水煎服。

三诊:胸痛症状明显好转,时有劳累后出现胸痛,疼痛程度减轻,持续十几分钟自行缓解,无口苦、腹胀,纳眠可,二便正常,舌红苔白腻,脉弦滑,BP130/84mmHg。前方去延胡索,白芍减至15 g,易党参为人参6 g,加桂枝15 g、干姜6 g、车前子15 g,7付水煎服。随访半年内患者可日常劳作,时有劳累后出现胸痛,持续数分钟逐渐缓解。

按:本患者形体发育良好,肌肉丰满,体格健硕,肤色偏黑或干燥,颈部短粗,胸部前后径大致相当,声音洪亮,上腹角偏宽,按压上腹及胁肋部肌肉有紧张感、抵抗或疼痛,大便偏干,舌红苔黄腻,脉弦滑有力等特点。正如张仲景大柴胡汤相关条文强调的“心下急”“心下痞硬”“按之心下满痛”。若上腹部肌肉松软,按压无不适则非大柴胡汤证[2]。朱翠玲称之为“大柴胡汤体质”,以中老年人居多。患者胸痛彻背、气短为邪闭心脉,胸阳不振,阴寒之邪上乘,阻滞气机;腹胀满,口苦,大便偏干,舌红苔黄腻,脉滑数,痰瘀壅塞中焦,腑气不通。正如《类证治裁·胸痹》:“胸痹……由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背”, 证属痰浊壅盛、心脉闭阻,治宜豁痰宽胸、活血通脉,方用大柴胡汤化裁,加用苍术、厚朴、延胡索等以助豁痰理气宽胸之功。二诊时腑气得通,使痰瘀之邪有出路,因大黄泻下力强,故易为黄连清泄郁热,并加党参、丹参如案1,以小柴胡汤加味使三焦气机条畅,胸阳舒展则症减病轻。三诊时症状大减,因痰据心胸,胸阳痹阻,病延日久,耗气伤阳,用人参、桂枝、干姜等益气温阳之品以培本。

现代研究也认为[3],长期服用大柴胡汤可抑制动脉硬化发生,其机制可能与抑制血管壁平滑肌细胞表型改变作用、降低血脂、抗脂质过氧化、抑制主动脉细胞间黏附分-1(ICAM-1)、核因子-kB(NF-kB)表达有关。因此,运用大柴胡汤治疗心系疾病是有证可依的。赵军[4]运用大柴胡汤为基础方辨证治疗冠心病,显示大柴胡汤加减具有明显减轻冠心病心绞痛症状、改善心电图等临床疗效。

3 慢性心力衰竭合并肺部疾病

案3:患者张某,男,77岁,初诊:4月前因受凉后出现胸闷气喘、心慌、咳嗽、咳黄白黏痰伴乏力,自服药物(具体不详)治疗后症状无缓解。2月前就诊于郑州市某三甲医院,行胸部CT检查,诊断“肺部感染”,给予头孢抗炎治疗后未见明显好转。1月前出现咳嗽、咯痰、胸闷气短症状加重来我院住院治疗,经治后好转出院。3 d前因受凉上述症状再发加重,并伴有双下肢水肿,症见胸闷、气喘、心慌、咳嗽、咯痰,痰质黏稠色黄,痰中无血丝,口干咽燥,口苦,口中黏腻,腰膝酸软,烦躁,纳眠可,大便干,每日2~3行,小便正常。舌质暗红少苔,脉细数,心率112次/min,BP142/68mmHg,听诊双肺呼吸音粗,可闻及病理性支气管肺泡呼吸音,双下肢水肿。既往有冠心病病史,诊断心衰病,辨证属气阴两虚、心血瘀阻证,治以益气养阴、活血通脉。方药:大柴胡汤加味:柴胡15 g,黄芩12 g,枳壳12 g,半夏15 g,白芍15 g,大黄3 g,蝉蜕10 g,姜黄12 g,僵蚕12 g,山茱萸20 g,苦杏仁15 g,山楂20 g,黄芪15 g,太子参20 g,生地黄15 g,甘草8 g,5付浓煎服。嘱避风寒,勿劳累,少饮水。

二诊:症状较前减轻,咳嗽咳痰较前缓解,足踝部肿胀明显减轻,纳眠可,二便正常。前方去大黄3 g,加百合15 g,太子参加至30 g,7付浓煎服。

三诊:症状明显好转,咳嗽咳痰明显缓解,足踝部肿胀基本缓解,纳眠可,二便正常。前方百合加至30 g,加石斛15 g、玉竹20 g、肉苁蓉20 g,10付浓煎服。随访1年患者上述症状得以控制,时有受凉后发作,门诊随诊后给予中药调理。

按:结合本患者咳嗽咯痰、痰质黏稠、色黄等临床表现,若组方以化痰止咳平喘之类药物为主,病必不除。此病系外邪侵袭,失治误治,太阳传至少阳,入里化热,耗伤津液,此时当辨大便难与不难,若难者知热结在里,病及阳明,可攻之,为大柴胡汤证,加之素体阴精亏虚,应攻补兼施,顾护阴液,给予大柴胡汤加味。《伤寒论》:“太阳病过经十余日……呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”全方以柴胡、黄芩、半夏、白芍调达少阳枢机,清泄肝胆郁热,枳实、大黄通泄阳明腑实,因肺与大肠相表里,下焦得通,则肺复宣发肃降之功。加之三焦气机条畅,水精四布,五经并行,故口干咽燥、大便干、双下肢水肿等症状减轻。方中含有升降散,其中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降调和气血、宣泄三焦气机,共奏解郁宣透、降火泄热之功;佐以黄芪、太子参、生地黄、山茱萸等益气敛阴之品,扶正祛邪。二诊时下焦腑实已通,去大黄加重益气养阴之品。三诊时症减病轻,仍继用温阳益气养阴之品以培本。

中医认为,心气虚是心衰病的发病基础,若心气不足、鼓动无力则致瘀血痰饮水湿内停,病久渐累及心阴、心阳。本患者素体阴精亏虚,加之年事已高阳气不足,不能抵御外邪而发病,失治误治,迁延日久,因虚致实,正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》:“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”, 故先清泄肝胆郁热,通泄阳明腑实,后温阳益气养阴。

4 结语

临证时抓主证就要摆脱现代医学诊断的束缚,运用中医思维辨证论治,就要从张仲景原文入手,结合临床总结大柴胡汤证主证。从寒热特点、头颈部、胸腹部、饮食情况及脉象进行归纳,将“往来寒热、呕逆、郁郁微烦、胸胁满、心下痞硬、按之疼痛、发热、下利”概括为大柴胡汤主证[5],即少阳郁热兼阳明里实证,此为一也;大柴胡汤体质如案2,此为二也。

以上三则医案朱翠玲均从邪入少阳、枢机不利、伴阳明腑实(热)的病机入手,以大柴胡汤为基础方,随腑气得通后邪热有出路,易泻下力强的大黄为党(人)参,继以小柴胡汤加味调达少阳枢机,使三焦气机得通,五脏六腑各司其职,全身气血冲和,病安从来。但心血管病患者往往合并高血压病、高血脂症、糖尿病等基础病,有些患者应用西药控制不佳或副作用明显而间断服药,根据朱翠玲用药经验,心慌气短者加用甘松、苦参、黄连、太子参,头晕头痛者加用天麻、葛根,胸中窒、郁郁微烦者加用栀子、淡豆豉、丹参,失眠、心烦急躁易怒者加用龙骨、牡蛎、酸枣仁、佛手、姜黄、延胡索、郁金、茯神,可佐用蝉蜕、僵蚕升清阳。综上所述,将大柴胡汤应用于现代心血管疾病治疗有理可依,疗效显著。临床患者病情复杂时,应将大柴胡汤与其他经方合用并适当加减进行治疗,亦能收到满意的疗效。

参考文献:

[1] 刘敏,闫军堂,王庆国. 谈大柴胡汤方证要义及临床应用[J]. 辽宁中医药大学学报,2016,18(9):150-153.

[2] 丁红平. 大柴胡汤运用体会[J]. 河南中医,2016,36(3):397-398.

[3] 王佑华,吴申,周端. 经方治疗动脉粥样硬化相关研究进展[J]. 中医研究,2013,26(2):73-77.

[4] 赵军. 大柴胡汤加减治疗冠心病临床疗效观察[J]. 内蒙古中医药,2017,36(4):25.

[5] 刘旭东,赵桂芳,何庆勇. 何庆勇运用大柴胡汤经验[J]. 世界中西医结合杂志,2016,11(3):316-318.

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