臧堃堂治疗痹症思路及药对运用经验❋

2018-01-22 05:32梁裕琪袁立霞
中国中医基础医学杂志 2018年5期
关键词:辛温痹症筋脉

梁裕琪,袁立霞

(南方医科大学,广州 510515)

臧堃堂是中国人民解放军第一军医大学专家组成员,教授、主任医师、博士研究生导师(文职一级、专业技术二级),中央军委保健局保健医生,享受政府特殊津贴,第二批全国名老中医师承制导师。其幼承家学,熟读岐黄、张仲景、李时珍及历代医籍经典,悬壶济世60载,对痹症的治疗有独到的认识。臧堃堂认为,痹症是由于体内阴阳气血虚损,外感风寒湿热之实邪,或正虚日久,痰浊、瘀血内生,正邪搏结,闭阻经络,营卫凝滞,导致气血停滞而发病。临床多以肌肉、筋骨、关节等酸痛、麻木、重着、伸屈不利甚或关节肿大灼热为症状,相当于现代医学中的强直性脊柱炎、退行性骨关节炎、风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎、痛风等。在辨证与辨病的基础上,臧堃堂巧用“对药”,通过药物之间协同配伍、取长补短、减轻毒性、提高药效,临床效果甚佳,现将其辨治思路浅析如下,以飨同道。

1 风邪为首,合而为痹,祛风通络

痹症是一个临床慢性顽疾,中医多认为风寒湿杂至是痹症形成的致病因素。风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹。风寒湿热之病邪为患,各有侧重并互相影响,然臧堃堂指出风为百病之长,寒湿热邪多附于风侵犯机体,且风善行而数变,寒热湿邪随风游走,侵害人体各部。初起痹症临床多见全身多关节多脏器病变,且症状遇风寒发病或加重。臧堃堂指出,痹症初起虽为风寒湿夹杂侵犯机体所致,但以风邪为主,各痹也皆以风邪为首,故治痹必以祛风通络为先,风除则各邪随风而去。临床上,多选用祛风散寒通络之品,然亦提出使用该类药物时要佐以扶正,避免过于辛温伤阴,再配合辨证加入除湿、散寒、清热等治法,阻止病情向重症方向发展。

1.1 独活配羌活

羌活辛苦性温入膀胱、肾经,善行气分。《本草汇言》谓其:“功能条达肢体,通畅血脉,攻彻邪气,发散风寒风湿”[1],可利关节、止疼痛。且其芳香之气浓郁,既能走经亦能入络,擅行上焦而理上,能升散足太阳膀胱经的游风,直上巅顶,横行肢臂,善治上半身的痹痛。独活辛苦微温,入足少阴肾经,善行血分,搜经除风,能祛风胜湿、宣痹止痛,其气清而香,升中有降,行下焦而理下,能通行气血,温养营卫之气,疏导腰膝、下行腿足,治疗下半身的痹痛。二药气味一清一浊,相伍为用,疏风通络,无论病在气分或邪在血分皆可兼顾,以通行周身上下之经络,治一身上下之风寒湿,除全身之痹痛及关节之难伸。

1.2 秦艽配威灵仙

威灵仙辛咸温入膀胱经,辛散善走性猛急,可宣通十二经络,被誉为风药之宣导善走之品。此药既可透肌达表,祛在表之风邪,又能宣壅导滞,化在里之痰湿,通络止痹痛,为治疗风湿痹痛的要药。秦艽性味辛苦微寒,入胃、肝、胆经,其辛能宣散,苦能燥湿,寒能清退虚热[2],为风寒湿痹痛、筋脉挛急之必用药,二药共用,增强祛风湿、通络止痛之效。威灵仙以疏宣通利、走窜消克为主,较燥烈猛急易伤阴分;而秦艽为风药中的润剂,质润而不燥,擅引导湿热下行,一温一寒、一燥一润,相辅相成。

2 气血亏虚,诸痹不已,益气和营

痹症虽由风寒湿热邪杂至而成,但正气亏损、腠理空虚是痹症发病的内因。正气亏损、风寒湿热之邪侵入机体,久滞于经络关节之间,致营卫不和、气血阻滞不畅、经络闭阻、肢体筋脉拘急失养为痹症发病的基本病机。臧堃堂认为气血乃人体之根本,循行全身,内至五脏六腑,外达皮肉筋骨,若营卫不和无以御邪入侵,气血亏虚无以营养滋润机体,便易发病。临床上患者常表现出正虚邪犯的症状,易疲倦乏力、动则大汗、面色无华等,皆为气血亏虚之发病根本所致。

在治疗痹症时,不论早、中、晚期,臧堃堂常注重调补气血,使气血旺盛通畅,经络和畅,恢复人体的正气,更利于祛邪。同时还指出,在痹症初期祛邪药结合适当的益气补血之品,可延缓病情的恶化。

2.1 黄芪配当归

黄芪甘温纯阳归肺脾两经,可壮筋骨、益元阳、擅补卫气。且气盛则能生血,血旺则能载气养气,故言黄芪即为补气圣药又为生血要药。当归甘平柔润,归肝、心、脾经,擅补血行血而止痛。《景岳全书·本草正》言:“当归,其味甘而重,故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也。[3]”二者相须为用,阳生阴长,有形之血随无形之气而生,气旺则血生,血生则载气,起气血同补之功效。对于正虚邪恋无力鼓邪外出者,能扶正固本、滋养生化之源,增强机体的驱邪之力。治风先治血,血行风自灭,在祛致痹之邪的基础上,益气活血可疏通经络,使气血畅通、清利关节痹痛。

2.2 桂枝配白芍

桂枝辛温而散,走表调卫、温通阳气,使阳气通畅而不伤营血;且桂枝色赤,入血分而通血脉,通经络而养营血,可舒筋脉的拘挛、通利关节的痹阻。芍药酸寒而敛,入里调营,可补血敛阴、通血痹、消坚积,对于营血失养而致的肢体痹痛用之尤宜。二药相配一气一血,内疏厥阴,调和营卫气血,起缓急止痹痛之效;一散一敛,一开一合,解肌表、温卫阳、通经络,助风药驱邪外出。正如《医宗金鉴》曾精辟地指出:“桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳,芍药酸寒,酸能收敛,寒走阴营。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。[4]”

3 内舍脏腑,肝肾为主,滋补肝肾

痹症日久不愈,复感风寒之邪,病邪便会内侵而累及脏腑。《素问·痹论》有曰:“五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。[5]”臧堃堂认为,脏腑功能受损可导致人体机能失调,营卫受损,御邪能力下降,易于复感风寒湿热邪造成痹病的恶性循环。但臧堃堂也指出,在痹症中诸脏腑受累及其对疾病的影响以肝肾为要。肝藏血主筋,其华在爪,肝血不足,外被风寒湿所侵入,便损其筋脉发为痹痛。肾藏精主骨,《圣济总录》有云:“肾脏虚乏,久感寒湿,因而成痹”“肾脏气虚,外邪杂至,脚膝缓弱,腰脊不可转侧,曰加疼痹。[6]”外邪内侵,损伤人体之精血导致筋脉骨节失养,致使疾病发展加重,尤其病侵渐久肝肾功能受损严重,筋骨进一步损伤。临床多表现为骨质疏松或关节变形,形成纤维强直、骨性强直,严重影响患者的生活质量甚至丧失劳动能力。

痹症日久,随经络深入筋骨可成顽痹。此时病在筋骨以肝肾亏虚为主,故臧堃堂提出在痹症中晚期,应选用滋补肝肾之品补肾护骨,修复骨组织,改善关节功能,同时补肝肾之药多为守而不走,可更大程度地维持辛散之品的祛邪效果,尽可能地控制疾病发展,恢复患者的劳动能力。

3.1 补骨脂配菟丝子

补骨脂辛甘大温,可祛寒散结,入肾、脾经,补益肝肾,温化肾阳之功显著。且本品“能暖水脏,阴中生阳,壮火益土之要药也”[7]。菟丝子甘辛和平,性温而不燥,滋而不腻,补而不峻[8]入肝肾经,既能补肾壮阳健筋骨,又能强阴益精养肌肉,两药相须为用,同入肝肾一温一平,使药效虽温而不燥,虽补而不腻;且菟丝子益三阴而强卫气,补骨脂助命火而暖丹田,相互配伍则阴阳互补,共奏温肾阳、益精气、暖肝脾之功。

3.2 熟地黄配细辛

熟地黄味甘,性微温,入心、肝、肾经,为补血生精、滋肾养肝之要药。正气乃固卫御邪之动力, 但需以阴精为其养分,而熟地黄为浊中浊品,可补肝壮肾、肝肾阴精得补,则振奋一身活力,可祛致痹之外邪。且熟地黄能通利血脉、解筋脉失养所致的屈伸不利、拘急疼痛。细辛为辛温之品,入肺、肾经,其气味香窜,升散之力较强,可上行巅顶发散在表之风寒;又可下行温肾,散肾经之风寒,用于风湿痹痛的

治疗,效果显著,为宣通内外、发散风寒之要药。二药伍用,一守一走,一滋一散,熟地的滋腻为细辛之辛散所制;细辛的辛散又以熟地的滋腻制之,相互制约,互展所长,起补真阴、养肝肾、填骨髓、止痹痛之妙用。

4 痹者闭也,痰瘀为重,化痰祛瘀

痹病日久,元气损耗严重,气虚不能养血,致使血运无力,痰湿败血瘀滞经络。年老或久病患者气血不足、肝肾亏虚明显,正气亏虚,津液输布、运行、排泄发生障碍,聚而为痰。臧堃堂指出痰瘀多是痹症的病理产物,进而为邪,互结于筋络关节间,会加重病情使之缠绵难愈,临床多见病情日久不愈、关节肿痛时轻时重、关节屈伸不利、强直畸形、舌质暗或有瘀斑、脉涩等。故臧堃堂认为久痹除注重祛风散寒、益气活血、滋补肝肾等药物的使用外,还需佐以化痰祛瘀之品;用药喜用虫类药,使血无凝著,宣通气机,加强搜剔经络、化痰祛瘀之功效。然虫类药物效力峻猛走窜不守,故告诫晚辈此品亦随症加减,不可滥用误用,否则可出现各种毒副反应。

4.1 白芥子配蜈蚣

白芥子为辛温之品,归肺胃二经,擅搜剔经络筋膜间的痰瘀,可祛痰散结、利气消肿。痰在胁下,非此不能达,其化顽痰之效显著。蜈蚣辛温,走窜之力强,可内达脏腑、外通经络,宣通气血凝聚之处。白芥子配伍蜈蚣,善搜剔经络关节,解气血痰瘀,既能外达经络又可内通筋骨,无所不至,增强祛风止痛、化痰祛瘀之力。

4.2 续断配虫

续断辛苦而温,辛温补肝,苦温补肾,为少阳阳明火土之气化,可调养筋脉之不足,散血脉之壅滞且强筋壮骨。虫性味咸寒,能活血散瘀,消癥破坚。《长沙药解》说其“善化瘀血,最补损伤”[9],破而不峻,能行能和,气血虚弱之人亦能使用。二药配伍,能通行血脉,以增破瘀之力,且二药有补益之功效,对于年老体弱久病之人,其损伤正气之力也相对较低。

臧堃堂指出,痹症的病理特点是虚实夹杂,其发病机理一方面为风寒湿热痰瘀,初期以风寒为主,中晚期以痰瘀为重;另一方面则离不开气血阴阳亏虚,脏腑虚损。因此,痹症初期治疗以疏风通络为首,兼以调养阴阳,益气养血,扶正以祛邪;中晚期根据病情变化,治宜化痰祛瘀、调补肝肾。并根据上述治法使用一些针对性的药对,在治疗上取长补短、提高疗效。但也强调痹症的治疗惟辨证与辨病相结合,研究病情变化中各症状的关系,探索诊治用药规律,才能相得益彰,疗效显著。

参考文献:

[1] 倪朱漠.本草汇言[M].北京:中医古籍出版社,2005:47.

[2] 郭建生,陈士伟,刘敏雯.臧堃堂运用药对经验[J].光明中医,2011,8(1):35-36.

[3] 张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社,1994:639.

[4] 吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,2006:12.

[5] 马莳.黄帝内经素问注证发微[M].北京:人民卫生出版社,1998:620.

[6] 赵佶.圣济总录[M].北京:人民卫生出版社,1962:479-480.

[7] 缪希壅.神农本草经疏[M].上海:上海古籍出版社,1991:12.

[8] 李兆福,亓峰,熊启良,等. 药对在痹症治疗中应用规律举隅[J]. 中华中医药杂志,2014,29(9):2823-2826.

[9] 黄元御.长沙药解[M].北京:中国中医药出版社,2016:50.

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