双窥视孔完全腹腔镜下Ⅶ段肝肿瘤切除术55例疗效分析*

杨斌，毛根军

（浙江省金华市中心医院 肝胆胰外科，浙江 金华 321000）

自1992年GAGNER等[1]报道第1例腹腔镜肝切除术以来，腹腔镜肝切除水平得到了极大的提高，特别是近年来随着肝脏外科理论的快速发展和超声刀、LigaSurec以及直线闭合器等手术器械的改进，有关腹腔镜下肝切除术的相关报道越来越多。目前，腹腔镜下肝切除术的病变部位主要集中在左肝及右肝边缘部位[2-16]。肝Ⅶ段位于右肝后叶上段，位置深，显露及解剖相对困难，该部位肿瘤的腹腔镜肝切除术的相关报道较少。有学者报道了经胸腔腹腔镜下肝Ⅶ段肿瘤切除术，但该方法操作步骤复杂，难度大，创伤大，有造成肿瘤胸腔种植的可能[17]。目前关于腹腔镜肝Ⅶ段切除术仍处于临床探索阶段，没有成为常规的腹腔镜肝切除术。常规的经脐单窥视孔腹腔镜对肝Ⅶ段的显露往往非常困难而影响手术，在常规的经脐窥视孔的基础上，笔者自行设计了增加右上腹窥视孔的方法（称之为双窥视孔），对肝Ⅶ段有良好的显露效果。2012年9月－2016年6月笔者所在单位共计完成双窥视孔完全腹腔镜下Ⅶ段肝肿瘤切除术手术55例，取得了较好的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共55例。其中，男40例，女15例，年龄35～55岁，平均43.5岁；术前诊断肝血管瘤48例，肝恶性肿瘤7例（原发性肝癌4例，转移性肝癌3例）。肝血管瘤大小直径6～9 cm，平均7 cm，肝恶性肿瘤直径小于5 cm，病灶部位均位于肝Ⅶ段。转移性肝肿瘤患者的原发病均已处理。所有手术患者术前完善上腹部增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，术前肝脏储备功能检查，肝功能分级均为Child A级。

1.2 手术方法

本组患者手术均采用全身麻醉，气管插管，术前留置导尿管，不常规放置胃管，患者右侧季肋部垫高约30°左右，取截石位，头高脚低向左侧倾斜。主要的手术步骤如下：①做脐上切口10 mm左右，使用气腹针建立气腹后穿刺置入Trocar，再置入腹腔镜镜头（A孔），腹腔镜引导下在剑突下置入10 mm Trocar（B孔），右锁骨中线肋缘下置入10 mm Trocar（C孔），右腋中线肋缘下置入5 mm Trocar（D孔）。腹腔镜探查全腹腔检查有无其他部位肿瘤转移，扶镜手站位患者两腿之间，主刀位于患者左侧，B孔为主操作孔，C孔为副操作孔，结合使用电钩及超声刀将右肝下段周围韧带游离完成右肝下半部分的游离，在过程中解剖结扎处理1或2支肝短静脉；②于右腋前线肋弓下2 cm处穿刺置入10 mm Trocar（E孔）作为第二窥视孔，将腹腔镜探头置入E孔，主刀换位到患者右侧，然后使用C孔为主操作孔，D孔为副操作孔，A孔及B孔为第一助手操作孔，将患者体位向左侧进一步倾斜，使用电钩及超声刀等器械进一步完成右肝上半部分的游离，游离到第二肝门处，在游离过程中进一步将肝短静脉游离结扎并将肝后下腔静脉全程显露，至此，完成右肝的完整游离；③切肝：将肝十二指肠韧带左侧腹膜切开，经肝十二指肠韧带后方置入肝门阻断带完成肝门的预阻断，进一步明确肿瘤所在部位后距离肿瘤边缘约1 cm左右使用电凝做一预切除线，使用超声刀沿预切除线将肝肿瘤完整切除，切肝过程中所遇管道结构给予Hem-o-lock夹或钛夹夹闭处理，如切肝过程中有血管性出血则使用proline线缝合止血处理。在切肝过程中第一助手负责手术视野的显露和将出血吸除，待标本切除后，肝残面进一步完善止血，使用干纱布压迫肝残面检查有无活动性出血及胆瘘，如有胆瘘给予缝合处理，使用温盐水或蒸馏水冲洗创面，将标本置入取物袋后取出；④创面处理及放置引流：肝残面填塞纤丝止血纱处理，腹腔内放置右膈下及右肝下引流管各1根，将腹腔镜探头调整至A孔，引流管经C孔及D孔引出，停止气腹结束手术，腹壁戳孔使用可吸收线行皮下缝合。

1.3 术后给予处理及随访

术后常规给予抗炎、护肝和营养支持等治疗，恶性肿瘤随访1年。

2 结果

本组中均行不规则性肝切除术，52例腹腔镜下完成手术，3例因术中血管瘤破裂导致出血难以控制而中转开腹手术处理。手术时间（160.0±45.0）min，出血量（320.0±80.0）ml，术后（1.0±0.0）d下床活动，术后（5.0±1.5）d拔除腹腔引流管、术后住院时间（7.0±1.5）d，无术后腹腔内出血、胆瘘、肝功能衰竭和腹腔感染等并发症发生。术后随访1年无肿瘤复发。

3 讨论

3.1 完全腹腔镜下Ⅶ段肝肿瘤切除的难点

众所周知，肝脏是一个血供丰富的器官，由肝动脉及门静脉双侧供血及独立的肝静脉系统，肝切除术的主要难点在于术中如何控制出血。腹腔镜手术较开腹手术而言，缺少开腹手术中外科医师手对手术野的暴露、对创面的压迫、快速肝切除及快速缝合止血的优势。因此，腹腔镜肝切除术仍是手术难度大，手术风险高的腹部手术。目前，腹腔镜肝切除的部位仍局限在左肝及右肝边缘部位，对于Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ等部位仍是相对的手术禁忌[18-20]。腹腔镜肝切除术中出血量大时将严重影响手术视野，同时给手术医师造成巨大的心理压力，往往由于止血困难而被迫中转开腹手术。腹腔镜肝切除术由于气腹压力的存在，如术中出现肝静脉血管的破损可能会导致气体栓塞，严重者导致患者死亡。术中如何有效地控制出血则成为手术的关键所在。肝Ⅶ段位于右肝后叶上段，为腹腔内最深在部位，该部位的显露是最困难的，开腹手术时对该部位的显露也存在一定的困难。经脐窥视孔腹腔镜对该部位显露效果往往欠佳，没有良好的腹腔镜视野就无法进行良好的游离解剖，没有良好的游离解剖就无法进行安全精准的肝切除术，甚至有导致严重副损伤的灾难性后果。因此，完全腹腔镜下Ⅶ段肝肿瘤切除术仍是难度大的肝外科手术，临床开展困难。

3.2 双窥视孔完全腹腔镜下Ⅶ段肝肿瘤切除术的可行性及安全性

笔者采用双窥视孔进行手术，在进行右肝下半部分游离时采用A孔为窥视孔，在进行右肝上半部分游离时采用E孔为窥视孔，故称之为双窥视孔。E孔位于右腋前线肋弓下2 cm处，此时窥视孔更加接近右肝上段，同时由于腹腔镜镜头为30°镜，通过调整光纤的方向能够对右肝上段有良好的显露，有了良好的显露才能够安全的进行各种外科操作。手术过程中患者右季肋部垫高约30°左右，结合手术过程中床位向左侧倾斜调整，右肝的完整游离后由于重力原因，右肝向左下方旋转，右膈下的空间达到最大化，同时结合腹腔镜镜头本身的局部放大效应，在右膈下进行操作的空间更大，所有的操作均在镜下直视进行，操作变得更加精准可靠安全。同时切肝过程中的出血能够快速流向左侧腹腔，不会对手术视野造成遮挡。

由于右肝的完整游离，视野开阔，解剖处理肝短静脉变得更加顺利。本组中，笔者习惯常规解剖1或2支肝短静脉，根据手术的具体情况，笔者共对30例患者进行了全部的肝短静脉结扎处理，完成了对肝后下腔静脉全程的显露，这对外科医师的技术提高也是一个很好的锻炼机会，同时,也为腹腔镜下更大范围的肝切除奠定了良好的基础。将肝后下腔静脉显露的同时也避免了切肝过程中对下腔静脉造成损伤的可能性。本组手术中，切肝过程中有7例患者术中出现肝静脉的破损出血，均在镜下快速地缝合止血，避免了手术过程中的大出血及气体栓塞等不良后果。

3.3 双窥视孔完全腹腔镜下Ⅶ段肝肿瘤切除术的经验体会

随着手术经验的不断积累，笔者采用双窥视孔完全腹腔镜下Ⅶ段肝肿瘤切除术有以下经验体会：①术前手术医生需要认真阅读影像学资料，了解肿瘤的具体部位、肿瘤和大血管的关系以及有无肿瘤的供应血管，如有条件可进行术前的三维重建，模拟手术过程，手术过程中使用术中超声进行病灶定位及确定切缘；如术中肿瘤切缘难以确保及时中转开腹手术，本组中恶性肿瘤直径不超过5 cm，如肿瘤较大切缘难以保证，不建议腹腔镜手术，切记微创只是治疗的手段而非目的，需要把患者的利益放在第1位；手术团队需要相对固定，主刀医师具有丰富的开腹肝切除经验及腹腔镜手术技巧，外科医师需要熟悉手术器械的优缺点，在手术过程中灵活结合使用器械，发挥器械的最大作用。本组病例中，早期手术过程中出血相对较多，有3例在术中因血管瘤破裂导致出血多而被迫中转开腹，后期手术的出血量一般控制在200～300 ml左右，同时，手术时间也明显缩短；笔者在有一定的肝血管瘤切除经验后，再进行肝恶性肿瘤的腹腔镜手术，确保了手术的安全及手术质量；②手术过程中，需要对右肝进行完整的游离，切忌在没有充分的游离下进行肝切除，手术过程中笔者常规放置第一肝门阻断带，根据术中情况决定是否行肝门阻断，本组病例中5例进行了间隙性的肝门阻断，外科医师心中要切记，肝切除过程中出血量大会使不良后果更加严重，有导致术后肝衰竭和弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等致命并发症的可能，而间隙性的肝门阻断一般不会导致严重的肝脏缺血-再灌注损伤。同时，由于本组病例大多数为肝血管瘤，为良性疾病，术中常规预备自体血回输装置，能够将手术中的出血进行回输避免了外源性输血，可有效缓解临床上的“血荒”，本研究15例术中行自体血回输，未进行外源性输血，同时由于自体血回输的优势，外科医师术中的自信心更加充足，对手术的安全进行也是一个保障措施；③术中体会：在进行右肝上段及肝切除术时，E孔为窥视孔，主刀及第一助手均有两个操作孔，能够将医师手的作用发挥到最大化，第一助手的主要任务是手术创面的暴露及出血的及时吸除，主刀进行肝切除的主要操作；如遇血管性出血，主刀则快速地进行腹腔镜下缝合止血。本组中共计7例患者肝静脉破损行镜下缝合止血处理，血管性出血切忌盲目电凝处理，那样往往会导致出血更多，不要在出血没有得到有效处理的情况下进行肝切除；肿瘤往往有相应的营养血管供应，手术过程需要将供应血管仔细解剖，打通血管后隧道时使用Hem-o-lock夹闭，如血管粗大，可行丝线结扎处理；手术过程中需要善于使用纱布协助，在进行肝脏游离过程中，避免分离钳等器械直接接触而不慎戳破肝脏导致出血，笔者习惯使用一小块纱布垫在肝表面后再使用，让器械接触纱布，同时注意器械的尖端朝向游离腹腔，肝创面的渗血使用电凝处理效果不佳时，笔者在创面放置纱布压迫止血。肝标本切除后，笔者使用大功率电凝对肝创面进一步止血，特别是对创面渗血的止血效果更好，在手术结束前，笔者常规使用干净纱布压迫创面，了解有无活动性出血及胆瘘，本组中发现，残面胆瘘3例，行镜下缝合处理，避免了术后早期胆瘘的发生；在结束手术前，笔者使用腹腔镜探头对准肝创面2 min，了解有无异常情况，对避免术后短期内并发症的发生有一定帮助。

综上所述，采用双窥视孔腹腔镜镜头更加接近病灶，对肝Ⅶ段有良好的显露，能够安全地进行右肝的完整游离，所有操作均在内镜直视下进行，安全可靠。完全腹腔镜下Ⅶ段肝肿瘤切除术是安全、有效、微创和并发症少的治疗方法，具有临床应用价值。