肺部磨玻璃结节单孔胸腔镜术前CT引导下贝朗胶联合亚甲蓝定位技术的应用

张瑞杰，付向宁

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 胸外科，湖北 武汉 430030）

随着肺癌发病率的不断上升和CT等影像技术的不断发展，以及人们健康意识的提高，越来越多的肺部磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）被发现，根据目前的文献报道和临床经验总结来看，肺部GGO大部分为早期肺癌，但很难通过经皮肺穿刺、纤维支气管镜等常规手段明确病变性质[1]。胸腔镜手术既能明确病理诊断，又能有效减少手术创伤，尤其我科开展的3 cm小单孔胸腔镜，是此类疾病的首选诊疗方法[2-3]。而术中如何快速精确的定位，成为亟待解决的问题之一。我科近两年采用CT引导下注射亚甲蓝联合贝朗胶行GGO术前定位，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科2015年6月－2017年10月共30例患者。其中，男19例，女11例。单侧病变26例：右上肺10例，右中肺2例，右下肺4例，左上肺7例，左下肺3例。双侧病变4例：2例为双上肺，2例为右上肺合并左下肺，病灶直径6～22 mm。所有患者无胸膜凹陷，并排除远处转移情况。

1.2 入选标准

术前胸部CT诊断为肺部GGO，距离胸膜≤30 mm，未见胸膜牵拉，未见明显纵隔淋巴结肿大，未见肺不张，无明显胸膜增厚粘连，纤维支气管镜阴性，未见远处转移。无其他手术禁忌证，患者均签署定位知情同意书。

1.3 定位方法

所有患者均于术前2 h内前往放疗中心CT室，选择合适的体位，64排螺旋CT选择合适的穿刺点及穿刺深度，定位后常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉，将套管针穿刺置于肺部GGO偏前或偏后1 cm以内，回抽无明显出血及漏气，再行CT扫描，确定位置无误，依次将亚甲蓝与贝朗胶注入病灶旁，注意排空空气，以免空气栓塞，再行CT确认穿刺针位置良好，并了解定位点与病灶的关系，拍照术中备用。确认后，拔出穿刺针，穿刺点消毒，覆盖辅料，观察患者无明显胸闷、心慌等不适，送回病房，待手术室通知。见图1。

1.4 胸腔镜手术

患者常规双腔气管插管，行静脉、吸入复合麻醉，健侧卧位，常规消毒铺巾，术中健肺通气。于术侧腋中线第5肋间行3 cm切口，置入胸腔镜，探查定位的亚甲蓝及贝朗胶，结合胸部CT判断定位是否准确。确认后，于单孔胸腔镜下使用直线切割缝合器行病变部位楔形切除，取出标本，仔细触摸寻找病变，确认后，缝线标记，术中送快速冰冻病理切片，根据结果决定是否进一步行肺段或肺叶切除术。如术中定位位置不佳或取出标本后无法确认病变，则直接行肺段或肺叶切除术。楔形切除术后留置16#胸管一根，肺段或肺叶切除留置16#胸管两根。见图2。

图1 定位步骤Fig.1 Location step

图2 术中所见Fig.2 Intraoperative findings

2 结果

2.1 定位情况

30例患者经CT引导下亚甲蓝联合贝朗胶定位，成功率100.0%，定位时间15～32 min，平均时间（20.1±4.7）min。并发症：气胸1例，血气胸1例，未行胸腔闭式引流和胸腔穿刺，6例（20.0%）患者诉穿刺后明显局部疼痛，给予口服泰勒宁5 mg后缓解，5例（16.6%）患者出现刺激性咳嗽，未做特殊处理。无咯血及胸膜反应等严重并发症。

2.2 手术情况

28例患者顺利先行楔形切除，自置入胸腔镜至取出楔形标本，共用时5～22 min，平均（20.0±4.5）min，2例患者因楔形标本无法确认肿瘤，而直接行肺叶切除术。所有患者无中转开胸。

2.3 术后病理

单侧：20例为肺腺癌患者，原位或微浸润为18例，2例为浸润性腺癌；3例为炎性病变；3例为非典型增生。双侧：2例一侧为原位癌，一侧为微浸润癌；2例一侧为非典型增生，一侧为微浸润癌。所有患者术后均恢复顺利，未出现大出血、支气管胸膜瘘、严重肺部感染和心脑血管意外等严重并发症。

3 讨论

作为威胁人类生命的第一位恶性肿瘤，肺癌的发病率和检出率越来越高，随着CT技术的发展以及人民健康体检意识的提高，越来越多的肺部GGO被及时发现，早期的诊断能提高肺癌预后[1-4]。肺部GGO作为早期肺癌的影像学征象，可分为单纯型和混合型，根据现有的报道，统计71.4%的单纯型肺部GGO和93.0%的混合型肺部GGO为恶性病变[5]。但目前的术前检查技术很难获得病理诊断，不管是纤维支气管镜、经皮肺穿刺活检还是近些年开展的磁导航支气管镜，对肺部GGO病理的获取都是有心无力，一般还是需要结合影像学结果、相关病史及业内教授的临床经验，行胸腔手术诊疗。而胸腔镜手术因为能有效减少手术创伤、促进术后恢复和减少疼痛感等优势已经被广泛接受和认可，我科发展的3 cm小单孔胸腔镜技术更好地发挥了这一优势[5-9]。但由于肺部GGO直径小，实性成分较少，质地柔软，定位困难，特别是深部病变，即使术中肉眼观察或触诊也不易被发现，尤其是电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）术中无法进行触诊，由此可能引起延长手术时间、多次切除可疑病变、被迫中转开胸、过度切除肺组织以确保病变完全切除，制约了手术的成功率，限制了胸腔镜的优势。所以更有效的术前定位成为肺部GGO胸腔镜手术的关键步骤之一[10]。

目前，国内外报道了很多的术前定位方法，各有优劣。Hookwire定位准确，对病理无干扰，但较其他方法更易出现气胸，部分会出现脱钩导致定位失败，所以定位后需要限制患者的活动，并需要患者控制咳嗽；如定位偏深，可能导致金属部分残留[11-13]。弹簧置入术定位，也相对准确，但术中可视效果较差，仍需要触摸探查，且该技术需要X线透视的配合，对设备要求高，使术者和患者均暴露在射线下[14]。术中超声定位虽为无创操作，但依赖于操作者，有一定主观性因素，同时还受肺组织通气活动影响，定位成功率较低，不适合广泛应用[15]。术前同位素定位准确，但对设备要求高，操作繁琐，机动性小，价格昂贵，且仅限于表浅的病例[16]。磁导航支气管镜下定位，精确度很高，但费用较高，且需要杂交手术室，术中行X线照射确定位置。注射亚甲蓝定位[12，17]，利用其着色性，不存在类似于脱钩等风险，但对时间要求比较严格，2 h后明显扩散，影响定位效果。注射医用组织胶水[18-19]，比较稳定，但颜色较浅，不易辨认，部分胶水于肺表面形成硬壳，随着单肺通气可能会脱落，另外对注射的量有一定要求，量过少，术中难以发现，量过多，可能对标本会有影响。

笔者此前一般单用亚甲蓝定位，积累了几次失败的经验后，参考上述各种方法的优缺点，结合本院现有的条件和材料，决定联合亚甲蓝和组织胶水协同定位，大大提高了成功率及切除率。具体操作方法如前文所述，但需要注意几点：①先注射亚甲蓝，后注射贝朗胶，否则贝朗胶可能阻塞针眼，亚甲蓝需要1.0 ml，贝朗胶只需0.3～0.5 ml即可；②避免正对肺部GGO定位，在其周围1.0 cm以内的位置定位，以尽可能减少亚甲蓝和胶水对病理的影响；③术中需结合定位图像及胸部CT，判断定位准确性。此方法相比单用一种方法，兼具了胶的稳定和亚甲蓝的着色性，具有以下优点：①取材方便，价格便宜；②操作简单，具备胸腔穿刺技术基础的医生，经过短期训练就能掌握；③不限制患者活动，舒适性更好；④术中探查方便，无需术侧膨肺，无需术中X线；⑤改良后的技术，进一步减少了对标本自身的影响；⑥术中更易探查。

综上所述，此项操作简便快捷，并发症少，大大缩短了术中探查的时间、减少了切除范围过大、误切及中转开胸的概率，值得进一步推广应用。