全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术后肠源性感染指标的变化

孙华朋，廖晓锋，张娜

[湖北省襄阳市中心医院（湖北文理学院附属医院） 1.普外科；2.病理科，湖北 襄阳 441021]

贲门周围血管离断术是现阶段治疗门静脉高压症的经典术式及优先选择[1]，腹腔镜贲门周围血管离断术因其微创优势逐渐受到关注，在我国得到广泛开展[2]。现阶段国内外有关资料对手术技巧报道较多，但对其可能出现的并发症则少有报告。由于患者为肝炎、肝硬化，同时受二氧化碳CO2气腹及手术创伤、脾切除等影响，是否可能因为增加患者肠壁通透性导致肠源性感染的有关研究现阶段国内少有报道。二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）是人类肠黏膜上皮细胞内酶，正常情况下不会出现于外周血中，当肠黏膜上皮细胞受到损害时，会从细胞内释进入血液循环[3]。血浆内毒素（endotoxin，ET）由肠道革兰阴性菌产生，当肠黏膜通透性增高时，ET可通过肠黏膜屏障进入血液循环[4]。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）主要由活化的单核巨噬细胞产生，可加重肠黏膜机械屏障损伤，并造成细菌移位[5-6]。因此，本研究选择上述3个因子作为检测指标，反映肠壁通透性，对肠源性感染风险进行评估。2015年9月－2017年3月36例肝炎后肝硬化门静脉高压患者进行腹腔镜和开腹贲门周围血管离断术，本研究观察了临床相关指标并检测血清ET水平、TNF-α浓度及DAO活性变化。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例入选标准 有上消化道出血病史的肝炎后肝硬化门静脉高压症，或无上消化道出血病史，但胃镜提示中-重度食管、胃底静脉曲张，存在红色征阳性；肝脏功能Child-Pugh A和B级，无紧要心、肺、脑疾病，能承受全麻腹腔镜手术；患者及家属同意行腹腔镜手术者。

1.1.2 排除标准 肝炎后肝硬化门静脉高压症胃镜提示轻度食管、胃底静脉曲张，红色征阴性，肝脏功能Child-Pugh C级，经护肝治疗肝功能不明显好转；合并中晚期肝癌；经麻醉师评估不能耐受全麻腹腔镜手术；患者及家属不同意腹腔镜手术者。

1.1.3 分组 肠源性感染的诊断标准根据“2016年国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南”制定的标准：危重患者肠鸣音消失并伴有显著腹胀，无法耐受内肠营养，排除麻醉、低钾和机械等原因导致的肠麻痹[7]。研究经本院伦理委员会同意，在知情同意下，由患者选择治疗方案，所有受试者签订知情同意书。共纳入36例患者，分为腹腔镜组17例，开腹组19例，两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组均气管内插管全麻，常规深静脉穿刺置管。由同一组手术者完成脾切除加上贲门周围血管离断术，存在胆囊结石同时切除胆囊。术后及时改善贫血、低蛋白血症及保持水电解质平衡。

1.2.2 完全腹腔镜下脾切除加贲门血管离断术 ①体位：患者全麻成功后取平卧位，左侧腰部垫高与台面成15～30°、头高脚低10～30°右侧斜卧位，根据术中需要随时调整体位。显示器放于患者头部前方，主刀和扶镜医师位于患者右侧，一助位于患者左侧；②采用四孔法：取脐下（A孔）作为观察孔，放置30°腹腔镜；取剑突下与脐中点（B孔）左锁骨中线（C孔）及左侧腋前线（D孔），其中C、D孔水平位置根据脾脏大小确定，一般在脐平面或脐下；③手术步骤：先按右侧卧位，切断脾结肠韧带，解剖分离出脾动脉主干Hem-o-lok夹闭，切断脾肾韧带和脾膈韧带。恢复至仰卧位切断脾胃韧带，最后切断胰脾韧带即脾蒂。处理脾蒂时，首先尝试分离脾动、静脉后用Hem-o-lok夹闭。如脾动、静脉分离困难、以白色钉仓Endo-GIA切断脾蒂。一般应尽量靠近脾脏方向以免损伤胰尾。胃短血管以超声刀或Ligasure离断。腔镜下贲门血管离断术的重点为沿食管下段的右侧壁，逐步离断来自食管旁血管及食管壁的穿支血管；打开胃胰襞显露胃左静脉主干，逐步离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支。并逐步离断胃支进入食管下段、胃底和胃小弯前相关血管分支。脾脏置入标本袋后切碎取出[2]。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2.3 开腹巨脾切除加贲门周围血管离断术 左肋缘下或左侧经腹直肌切口，脾切除后常规断流术、贲门周围血管离断。

1.3 观察指标

手术当天早晨及术后3、6和9 d取外周静脉血，检测DAO活性（改良分光光度法，试剂盒购于美国Sigma公司）、血浆ET水平（改良偶氮基质显色法鲎试剂盒，上海伊华医学科技有限公司）及TNF-α浓度（放射免疫分析法，试剂盒购于北方免疫试剂研究所）。同时观察两组术后C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）定量、白细胞计数、每日最高体温平均值、腹胀、饮食情况、胃液潜血、大便隐血及肠源性型感染发生率和近期死亡例数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用两独立样本t检验，不同时点的比较采用One-way ANOVA，两两比较采用LSD；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术结果比较

两组手术都顺利完成，开腹组无死亡，均痊愈出院。腹腔镜组无中转开腹，两组的相关指标中，腹腔镜组的术后体温、白细胞计数、CRP定量和大便隐血阳性率明显高于开腹组，而腹胀肠鸣音明显减弱，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，腹腔镜组5例、开腹组2例达到诊断肠源性感染标准。腹腔镜组1例术后一直有发热、肠鸣音减弱、食欲不振，同时，血白细胞、中性粒细胞分类及CRP定量持续升高，多次复查胃液和大便隐血均阳性，但多次血培养均阴性，第21天死亡，其余均康复出院。见表2。

2.2 两组DAO、EP和TNF-α的变化

两组手术后外周血DAO和ET浓度均有所上升。腹腔镜组与开腹组对比，腹腔镜组3和6 d血DAO和ET测定量比开腹组明显上升（P＜0.05）。两组间术前外周血TNF-α的浓度基本正常。术后TNF-α上升，两组比较手术后3和6 d腹腔镜组血TNF-α的含量明显高于开腹组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组手术后相关指标比较Table 2 Comparison of indexs of intestine-derived infection between the two groups after operation

表3 两组DAO、EP和TNF-α不同时点比较 （±s）Table 3 Comparison of indexs of DAO，ET and TNF-a at different time points between the two groups （±s）

表3 两组DAO、EP和TNF-α不同时点比较 （±s）Table 3 Comparison of indexs of DAO，ET and TNF-a at different time points between the two groups （±s）

组别 术后当天 术后3 d 术后6 d 术后9 d F值 P值DAO/（u/ml）腹腔镜组（n =17） 0.60±0.12 1.87±0.22 1.19±0.23 0.59±0.11 9.86 0.009开腹组（n =19） 0.61±0.13 1.32±0.23 0.89±0.13 0.54±0.10 8.27 0.012 t值 0.24 7.31 4.88 1.43 P值 0.813 0.000 0.000 0.162 ET/（EU/L）腹腔镜组（n =17） 0.05±0.02 0.36±0.12 0.27±0.04 0.03±0.01 11.42 0.000开腹组（n =19） 0.04±0.01 0.17±0.11 0.10±0.05 0.04±0.02 10.52 0.001 t值 1.93 4.96 11.17 1.86 P值 0.062 0.000 0.000 0.071 TNF-α/（pg/ml）腹腔镜组（n =17） 0.96±0.28 2.31±0.46 1.40±0.17 0.87±0.19 9.19 0.006开腹组（n =19） 0.98±0.29 1.22±0.40 1.01±0.35 0.90±0.33 8.25 0.019 t值 0.08 7.61 4.17 0.33 P值 0.991 0.000 0.000 0.744

3 讨论

随着腹腔镜技术的成熟及器械的发展，腹腔镜手术不断拓展范围，目前完全腹腔镜下贲门周围血管离断术在我国大型医院得到广泛开展。但由于该手术技术难度高，存在较大手术风险[8]。目前，国内外相关资料对手术技巧方面有较多报道，但对其可能出现的并发症则较少深入研究。笔者在实践中发现，肝炎后肝硬化门静脉高压症患者行贲门周围血管离断术后，部分患者出现一过性腹胀和肠鸣音减弱甚至消失，同时存在胃液隐血及大便隐血阳性，考虑到患者存在肝硬化失代偿等基础疾病，是否会增加患者肠壁通透性，甚至引发肠源性感染引起了人们的关切。在本组前期研究中发现，肝炎后肝硬化门静脉高压症患者行全腹腔镜下脾切除术后肠源性感染指标较开腹组升高，差异有统计学意义[9]。如患者行完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术，患者除了原有肝硬化失代偿基础疾病，同时存在术中气腹、迷走神经离断及手术创伤等影响，是否会导致肠源性感染，甚至危及患者生命值得进一步探讨。因此，本研究对肝炎后肝硬化门静脉高压症患者行完全腹腔镜下贲门周围血管离断术，对术后肠源性感染的相关指标变化进行研究，进而评估发生肠源性感染的风险。

肝炎后肝硬化失代偿期患者肝内枯否氏细胞功能减退，机体清除细菌和肠内毒素的能力明显低下，同时长期门静脉高压导致肠黏膜微循环改变，其大多伴有低蛋白血症、营养不良、肠黏膜淤血、水肿和糜烂，细菌在肠道内生长过度，使肠道黏膜屏障功能减低、肠管壁通透性增加[10-12]。当该类患者行完全腹腔镜下贲门周围血管离断术时，由于腹腔镜手术时CO2气腹可对肠道屏障功能产生影响，引起肠道内G-菌大量繁殖，从而产生大量的内毒素[13]。另外，贲门周围血管离断术通常将食管下段腹段迷走神经干离断，术后易发生胃肠动力功能障碍和胃滞留等并发症，肠内细菌大量繁殖，进一步加重了肠道屏障破坏[14]。肝炎后肝硬化门静脉高压症患者行全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术，可能导致患者肠管黏膜屏障功能减低，使肠通透性增加、肠道细菌移位，导致肠源性感染的风险增高。本研究中发现行贲门周围血管离断术存在肠源性感染，其中腹腔镜组5例较开腹组2例增高。

正常生理情况下肠道内细菌和ET被肠道黏膜屏障局限于肠道内。某些致病因素可使肠道黏膜屏障破坏，肠道内细菌和ET通过受损的肠黏膜屏障侵入循环系统，从而激活循环系统白细胞，导致各种炎症介质大量释放，使炎症反应失控，内皮细胞大量被破坏，进一步损伤远部位组织器官，导致肠源性感染[15-16]。研究表明，在众多炎症介质中TNF-α起着重要作用，其可导致肠上皮细胞间的紧密连接破坏，谷氨酰胺的消耗加速，使肠黏膜细胞ATP水平下降，加重损伤肠黏膜的机械屏障，并致使细菌移位[17]。

DAO存在于哺乳动物的小肠黏膜绒毛上皮细胞内，其活性与肠黏膜绒毛高度、细胞合成核酸和蛋白质之间的关系极其密切，当肠黏膜上皮细胞受到损害，从细胞内释进入血液循环，使血浆DAO升高，是作为小肠黏膜功能结构检测的理想指标，可以反映肠黏膜的损伤和修复情况[18]。

本研究选择外周血浆ET水平及TNF-α浓度、血清DAO活性作为检测指标，评估肝炎后肝硬化门静脉高压症患者行完全腹腔镜下贲门周围血管离断术肠源性感染的风险性。本研究结果显示：两组患者均成功完成手术，开腹组无1例死亡，腹腔镜组均成功完成腹腔镜手术，无1例中转开腹，死亡1例，其余患者无严重并发症，康复出院，两组围手术期死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组在术后肠源性感染的相关指标（术后体温、白细胞计数、CRP定量、腹胀肠鸣音减弱、大便隐血）与开腹组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），考虑肝硬化患者行贲门周围血管离断术存在肠源性感染风险，腹腔镜组应较开腹组更高些。同时，在本研究中发现，术后3和6 d两组患者术后外周血DAO活性、血清ET水平和TNF-α浓度均有所升高（P＜0.05）。腹腔镜组与开腹组比较，腹腔镜组术后3和6 d外周血ET、TNF-α和DAO含量较开腹组升高明显（P＜0.05）。在实验数据上，支持腹腔镜组较开腹组有更高肠源性感染的风险。

全腹腔下贲门周围血管离断术，由于患者存在肝硬化基础疾病，同时术中CO2气腹、迷走神经离断及手术创伤等影响，可导致患者肠壁通透性增大，甚至发生肠源性感染可能。因此，对于该类患者应该严格把握手术指征，同时，术后应及时保持患者内环境稳定，特别是纠正贫血、低蛋白血症及保持水电解质平衡，可同时采取相应措施，减轻肠道黏膜的通透性，从而降低肠源性感染的风险，保障患者生命安全。

综上所述，腹腔镜下贲门周围血管离断术是安全可行的，但可能增大患者肠壁通透性，甚至引发肠源性感染，值得临床医生警惕。当然，本研究受样本数过小的限制，还需要进一步多中心大样本的临床研究证实。