输尿管镜直视下球囊扩张治疗输尿管狭窄（附9例初步报告）

张发明，曹钦钰，周宇，黄辉，赵伟，杨世芬，周乙正，李锋

（贵州省遵义市第一人民医院 泌尿外科，贵州 遵义 563002）

输尿管狭窄球囊扩张术一般都是在X线定位下进行操作，X线对患者与术者均有伤害，且C臂机笨重，摆放费时费力，探索非X线定位方法成为临床需要。本科2017年2月-2017年12月共行内镜下定位顺、逆行输尿管狭窄球囊扩张术9例，效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组9例输尿管狭窄患者，右侧5例，左侧4例。其中，男5例，女4例，年龄21～65岁，平均（45.22±5.49） 岁；狭窄长度最大径线0.50～1.00 cm，其中6例0.50 cm，3例1.00 cm；狭窄孔径0.08～0.10 cm，其中既往行输尿管镜钬激光碎石术后4例，经皮肾镜碎石取石术2例，输尿管切开取石术2例，1例原因不明。狭窄部位：上段6例，中段2例，下段1例。输尿管狭窄合并输尿管结石2例，合并肾结石1例，临床症状主要为患侧腰痛、伴发热2例，其中1例为肾积脓，术后2个月行经皮肾穿刺造瘘。

术前均行泌尿系超声、静脉肾盂造影（intravenous pyelogram，IVP）或尿路造影（computed tomography urography，CTU）检查确诊，输尿管未全程显影者行患侧输尿管插管肾盂逆行造影，了解狭窄长度和程度。

1.2 所需设备

F6/7.5输尿管镜、COOK球囊扩张器套装（高压扩张球囊压力表、F6号双腔导管长度65.00 cm，球囊长度4.00 cm，直径5 mm）、斑马导丝，F5号输尿管导管。

1.3 疗效评价

临床效果评价分为3级：治愈、好转及无效。治愈：临床症状消失，B 超及IVP显示肾盂积水明显好转，IVP及肾图显示肾功能好转，输尿管无狭窄；好转：临床症状消失或明显好转，B超及IVP显示肾盂积水改善或无进一步加重，IVP及肾图显示肾功能好转或无进一步加重，输尿管狭窄段较治疗前好转；无效：临床症状无好转或消失后又再发，B超及IVP显示肾盂积水加重，IVP及肾图显示肾功能进一步恶化，输尿管仍有狭窄[1]。

1.4 手术方法

术前30 min输注抗生素，全麻生效，常规洗手消毒铺单，截石位（逆行）或侧卧斜仰截石位（顺行），进F6/7.5输尿管镜，观察输尿管狭窄部位和程度，测量狭窄距离尿道外口的长度，先入斑马导丝，通过狭窄部位，将F5号输尿管导尿尖端剪去1.00 cm，套入斑马导丝，入肾盂，拔除导丝，见导管尿液溢出，均清亮，再经输尿管导管入斑马导丝至肾盂，退镜，拔除输尿管导管，保留斑马导丝，沿斑马导丝套入球囊导管（充分水化），深度为尿道外口到狭窄部位的长度加4.00 cm，再入F6/7.5的输尿管镜，直到狭窄部分，人工注水保持视野清晰，调整球囊导管深度，末段接气压阀，调节压力为20～25 atm，保持2或3 min，反复2或3次，观察扩张效果良好，退球囊导管，推输尿管镜过狭窄部分，轻松无阻塞感，测量输尿管狭窄长度，置入F6号双J管1根或F5号双J管2根。见图1。

图1 内镜下输尿管狭窄球囊扩张术中所见Fig.1 Images of ureteral stricture treatment by balloon dilatation under endoscopy

1.5 术后随访

术后随访4～10个月，随访内容为临床症状、体征、泌尿系B超和IVP。

2 结果

全部手术顺利，无输尿管损伤并发症，手术时间（81.44±8.96）min，行顺行球囊扩张8例，逆行球囊扩张1例。单纯球囊扩张术6例，同时行输尿管镜钬激光碎石术2例，经皮肾镜碎石取石术1例，术后无发热，尿色淡红，术后第3天拔除尿管，住院5～7 d出院。术后3个月拔除双J管，随访时间4～10个月，行泌尿系B超和IVP检查，全部患者腰痛消失，7例积水减轻，2例未加重。见图2。

图2 输尿管狭窄球囊扩张术前术后对比Fig.2 Comparison of ureteral stricture before and after balloon dilatation

3 讨论

输尿管狭窄是指输尿管管腔缩窄引起的一种梗阻性病变，如不及时治疗将导致不可逆的肾功能衰竭[2]。输尿管狭窄在临床上较少，病因有先天或后天因素，如肾盂输尿管连接部梗阻、开放或腔镜手术后、结石、损伤、放疗后、子宫内膜异位症、感染、腹膜后纤维化、肾移植术后、尿流改道术后输尿管吻合口或特发性原因，其中主要是医源性[3]，尤其是输尿管镜钬激光碎石术在临床的广泛应用后，输尿管狭窄的病例有所增加[4]。本组9例中有4例是输尿管镜钬激光碎石术后，针对这种情况，既往行开放手术，但随着腔镜技术的发展，球囊扩张术已成为优选方法[5-6]。对于输尿管良性狭窄，球囊扩张有效率48%～88%[7]，本科成功率达100%，可能与病例数较少有关。

输尿管狭窄根据不同的狭窄长度，有不同的处理方法，如开放手术、腔内手术和腹腔镜手术等，对于狭窄长度小于1.50 cm者[8-9]，球囊扩张效果良好。本科行球囊扩张的输尿管狭窄患者狭窄长度均等于或短于1.00 cm，这可能也是效果良好的一个原因。对于输尿管狭窄球囊扩张术选择球囊导管的大小4～10 mm，术中扩张的时间0.5～10.0 min、术中扩张的次数1～10次、以及决定术后支架管置放与否、大小6～16 F与时间2～84 d均没有统一意见[10]。本科选择5 mm球囊导管、扩张2或3 min、扩张2或3次、术后置放双J管3个月，效果良好。

输尿管狭窄球囊扩张术传统方法是先插管，术中逆行造影，明确狭窄部位，在入球囊导管，再造影，调整球囊导管位置，扩张球囊，第三次造影，显示狭窄部位“峰腰征”消失，提示手术成功[11]。1次手术3次X线照射，对患者和术者伤害均较大，故探索非X线定位的方法成为临床需要。国内张成虎等[12]应用输尿管镜直视下定位法，26例成功23例，余3例仍行X线定位成功，但作者未说明输尿管镜的粗细。本科刚开始开展输尿管狭窄球囊扩张术也是使用F9.8输尿管镜定位球囊，进不去输尿管，故改用F6/7.5输尿管镜，部分患者仍较紧涩，故建议如遇逆行球囊扩张困难者果断行逆行球囊扩张，虽然增加肾脏损伤，但减少输尿管损伤和增加手术成功率。蔡忠林等[13]术中既不用X线定位，也不用内镜定位，采用估计法，直接顺行或逆行“盲法”置入球囊，后用内镜观察扩张效果，这样做可能要反复扩张球囊，反复调整球囊导管的位置，费时费力，笔者早期亦采用这种“盲法”，效果不佳，且由于球囊导管为一次性的，第二次扩张球囊时容易破裂，无法反复使用。对于输尿管狭窄球囊扩张术国外报道均是在X线定位下进行。

本科行内镜下定位输尿管狭窄球囊扩张术，效果良好，经验如下：①部分患者输尿管内容纳F6/7.5输尿管镜和F6号球囊导管，紧涩感明显，处理较困难，本科9例患者中上段狭窄6例，其中1例由于肾积脓已行穿刺造瘘，故行顺行内镜下定位球囊扩张术，其余均行逆行，这与早期开展经验不足有关，担心肾穿刺造瘘术增加损伤。笔者体会逆行较顺行更安全，成功率更高，建议狭窄部位位于中下段者，逆行球囊扩张，位于上段者，顺行球囊扩张；②先用F5号输尿管导管，去顶，套入斑马导丝，扩张狭窄段，以利于球囊导管后续通过，又可确诊导丝在“正道”内，后续的球囊扩张就可大胆进行；③先入球囊导管，后入输尿管镜，如先入输尿管镜，后入球囊导管一般不能成功；④球囊导管置入的深度为狭窄段距离尿道外口的长度，再加上球囊导管尖端部分及1/2的球囊部分约4.00 cm，按这个长度插入球囊导管，使狭窄段恰好位于球囊部分的中间，但有时这个长度不好把握，宁深勿浅，深了可退出调整，浅了无法再往里推送；⑤如拟行顺行球囊扩张建议侧卧斜仰结石位[14]，一个体位可双镜联合操作。

本研究探讨内镜下定位输尿管狭窄球囊扩张术，较X线定位，优点明显，值得推广，但由于病例数较少，随访时间较短，安全性和并发症发生率尚需进一步增加样本量和随访时间进行验证。