王新志应用温补脾肾法治疗多系统萎缩的经验总结※

杨海燕，通信作者：刘彩芳

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

王新志教授系博士研究生导师，为享受国务院政府特殊津贴专家，全国名老中医，现任河南中医药大学第一附属医院脑病医院院长、中华中医药学会脑病专业委员会副主任委员、河南省中医脑病专业委员会主任委员等。王新志教授从事中医神经系统疾病临床、科研及教学工作近40余年，笔者有幸跟师学习，获益匪浅。

1 概述

多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一组成年期发病、散发性的神经系统变性疾病，其病因尚不清楚，发病机制复杂，临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。既往根据其临床表现将MSA分为SHy-Drager综合征(SHy-Drager syndrome，SDS)、纹状体黑质变性(striatonigral degeneration，SND)和橄榄脑桥小脑萎缩(olivopontocerebellar atrophy，OPCA),目前将其分为以帕金森综合征为突出表现的MSA-P型和以小脑共济失调为突出表现的MSA-C型[1]。该病病变主要累及纹状体黑质系统、橄榄-脑桥-小脑系统和脊髓的中间内、外侧细胞柱和Onuf核。由于其累及3个系统的先后顺序不同，临床症状也较复杂，在早期只表现为单一系统症状时，症状多与帕金森病及其他神经系统变性疾病相重叠，诊断较为困难。资料表明，临床上MSA-P型易误诊为帕金森病、帕金森综合征、特发性震颤等疾病，MSA-C型易误诊为原发性小脑共济失调、小脑萎缩、小脑变性等疾病[2]。MSA目前尚无特异性的治疗方法，主要针对自主神经障碍及帕金森综合征进行对症治疗，预后不良。

2 中医病因病机

MSA并无相应中医病名，多根据其临床表现及病机特点归属为“喑痱”“眩晕”“骨摇”“颤证”等不同的病证。《奇效良方·风门》曰：“喑痱之状，舌喑不能语，足废不为用。”MSA根据肢体萎废不用、运动迟缓、吞咽困难等临床表现诊断为喑痱。《素问·至真要大论篇》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”MSA根据头晕耳鸣、体位性低血压等自主神经功能障碍表现诊断为眩晕。《灵枢·根结》曰：“枢折即骨繇而不安于地……所谓骨繇者摇故也。”根据行走不稳、肌张力高、共济失调等表现诊断为骨摇。《证治准绳·杂病颤振》曰：“颤，摇也；振，动也。”根据震颤、肌强直等表现诊断为颤证。临床也见“痿证”“风痱”等病名。

尽管MSA临床症状呈多样化，临床多归属不同的病证，但王新志教授认为本病多责之于脾肾亏虚，阳气不足，故出现肢体萎废不用、肢体颤动、言语謇涩、眩晕等症状。临床不能只根据某个症状简单辨证，应该根据其病因病机，辨证与辨病相结合，以温肾健脾、扶正助阳为治则，辨证施治，方能取得良效。

李中梓《医宗必读》提出了“肾为先天本，脾为后天本论”，本病与肝脾肾关系密切，《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，主骨生髓，脑为髓之海，故肾精充足，髓海得养则思维敏捷，筋骨强健有力，精力充沛。肾虚则肾精不足，髓海空虚，脑失所养，筋骨失荣，故出现头晕耳鸣、少气无力、行走不稳、肢体萎废不用等症状。脾为后天之本，是气血生化之源，主肌肉与四肢，脾虚则运化功能失常，水谷精微及津液生成及传输障碍，四肢失于濡养，也会导致四肢萎废不用，运动迟缓等症状。“肝肾同源”，肾藏精，肝藏血，精血皆由水谷之精化生和充养，且能互相滋生，故肾精不足与肝血不足可互相影响，出现头昏目眩、四肢无力、运动迟缓等肝肾精血亏虚之证。肝血亏虚，血虚生风则出现肢体震颤、筋肉拘挛等症状；肾阳虚则出现阳痿、腰膝酸软、怕冷等症状；脾阳虚则出现腹胀纳呆、面色萎黄等症状；脾肾阳虚，阳虚生寒，寒主收引，故见四肢肌张力高、四肢发冷等症状，而舌淡、脉沉细等舌脉也是气血阴阳俱虚的表现。

3 临床用药特点

根据其脾肾亏虚，阳气不足的病机，气血阴阳生化乏源，脏腑及四肢肌肉失于濡养、温煦，出现的肢体萎废不用、眩晕、震颤等症状，王新志教授临床多以温肾健脾、扶正助阳为治则，选方多用金匮肾气丸合地黄饮子加减，并根据其病机特点及临床症状随症加减。

《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”金匮肾气丸最早记载于宋代《济生方》，主要由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子等组成。方以干地黄为君，滋补肾阴，填精益髓，《本草经疏》曰：“干地黄乃补肾家之要药，益阴血之上品。”臣以山茱萸补肝肾，涩精气；山药健脾气，固肾精，二药与地黄相配，补肾填精之功益著。臣以附子、桂枝温肾助阳，鼓舞肾气。佐以茯苓健脾益肾，泽泻、杜丹皮降相火而制虚阳浮动，且茯苓、泽泻均有渗湿泄浊、通调水道之功。此亦“三补”与“三泻”相伍，则补中有泻，补而不滞。诸药相合，非峻补元阳，乃阴中求阳，微微生火，鼓舞肾气，以达到滋补肝肾、健脾益气、扶正温阳之效。地黄饮子有滋肾阴、补肾阳、开窍化痰之功，既可温补下元以强壮筋骨肌肉，缓解肌肉萎缩症状，又可益肺肾、通心窍治疗吞咽困难、饮水呛咳等症状。

随症加减：肌张力高者加桑枝、桂枝、白芍、牛膝、木瓜、葛根等温阳通络；肢体麻木、震颤者加全蝎、蜈蚣等养血息风止痉；头晕甚者加天麻、钩藤、黄芪益气升清；腰酸腿软甚者加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰；阳痿者加巴戟天、肉苁蓉补肾益精；腹胀纳差者加白术、党参、甘草健脾益气；舌强言謇者加解语丹温经通络，息风开窍；眠差者加磁石、朱砂镇静安神；大便秘结者加麻子仁、石决明润肠通便。

4 病案举例

患者，男，59岁。2016年11月23日以“进行性行走不稳伴头晕3年，言语不清2年，加重1周”为主诉入院。3年前患者无明显诱因出现行走不稳、头晕、双下肢无力等症状，先后就诊于多家省级三甲医院，以“多系统萎缩”为诊断住院治疗(具体不详)，好转后出院。2年前患者出现吐字不清、吞咽困难、饮水呛咳症状，间断服用艾地苯醌治疗，效果不佳。1周前患者上述症状加重伴双手不能写字，进食时抖动明显，遂至我院就诊。入院症见：头晕，四肢乏力，不能行走，运动迟缓，言语謇涩，饮水呛咳，吞咽困难，双手不自主抖动，腰膝酸软，大便干，小便频，纳眠差，舌淡，脉沉细。西医诊断：多系统萎缩。中医诊断：痿证，辨证为脾肾阳虚。以温补脾肾为治则，方选金匮肾气丸合地黄饮子加减。处方：熟地黄20 g，山药15 g，山萸肉15 g，天麻12 g，麦冬12 g，牡丹皮6 g，茯苓10 g，泽泻12 g，桂枝3 g，全蝎12 g，蜈蚣2条，石菖蒲10 g，制远志10 g，牛膝12 g，枳实6 g，大黄6 g。服上方14剂后，患者诉头晕症状较前减轻，精神状态较前好转，大便1～2日一次，余症状均同前，舌淡，脉沉细。在上方基础上将大黄改为5 g，加当归15 g，白芍20 g，生黄芪20 g，14剂。服14剂后，患者诉诸症均较前明显减轻，但畏寒怕冷，仍有言语謇涩、吞咽困难等症状，舌脉同前。在上方基础上加附子3 g，肉桂5 g，14剂。后在上方基础上加减服用2个月余，并配合中医针灸疗法，患者诉诸症均较前明显减轻，获效良好。