雒晓东辨治帕金森病学术思想与经验探析※

郑春叶，雒晓东

(广州中医药大学第二附属医院芳村医院，广东 广州 510370)

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一种常见的神经系统退行性疾病，目前认为该病是一种以运动和非运动症状为临床特征，以广泛分布于中枢、自主神经和外周神经系统的突触核蛋白异常聚集为病理特征的多系统疾病。我国随机抽样调查显示，65岁以上人群PD患病率为1.7%[1]，其中半数左右成为严重的残疾，影响患者的工作和日常生活，给家庭和社会带来沉重的负担。本病属于疑难病，目前西医尚缺乏特异性的治疗方法，一旦患病则需终身治疗，故探究多方法、多途径的治疗思路，是临床工作者的一个重要问题。PD属于中医“颤病”“拘病”或“颤拘病”范畴，主要是由于禀赋不足或年老体弱或情志不遂等导致肝肾精血渐衰，筋失濡养，筋急而拘；肝肾精血亏虚，阳气郁逆化风，风动而颤；久病则阴损及阳，阳虚失统，筋纵而摇。目前，中医治疗本病已取得一些疗效确切的经验。雒晓东主任从事中医临床和教学工作已逾30载，熟谙中医医理、药性，擅长脑病的中医综合防治，尤其对于帕金森病、帕金森综合征、帕金森叠加综合征的辨证施治积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，现将雒师治疗PD的经验介绍如下，以飨同道。

1 探求本源，寻找病机

雒师认为，PD病机错综复杂，常易出现虚实错杂证候，虽以肢体拘紧、震颤等症状为临床见症，然其发生却根源于五脏虚损。

1.1 PD发病，以虚为本 肝在本病的发生发展中居首要地位。PD的突出症状是肢体拘紧、震颤，属精血不足、筋失濡养和肝风内动之象。《素问·痿论篇》曰：“肝主身之筋膜……筋膜干则筋急而挛。”[2]《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”[2]诸筋有赖于肝血的滋养，筋得其所养，才能运动有力而灵活。《素问·六节藏象论篇》称肝为“罢极之本”，肢体运动的能量来源全赖于肝的藏血充足和调节血量的作用。因此，若肝血不足，筋失所养则肢体拘紧少动、僵硬笨拙；肝肾精血不足，水不涵木，风从阳化则肢体头部震颤摇动。可见本病病位主要在肝，而乙癸同源，肝血肾精相互充养、相互依赖，往往同时或先后发病，故雒师提出肝肾不足是本病的主要病机。

1.2 “内风”贯穿始终 PD因肝肾阴虚不能制阳，虚风内动，出现动摇、眩晕、震颤等病理反应，即是“内风”的具体表现。《素问·至真要大论篇》载“诸暴强直，皆属于风”“诸风掉眩，皆属于肝”[2]。《医旨绪余》言:“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”[3]《证治准绳》云:“肝主风，风为阳气，阳主动，此木气太过而克脾土，脾主四肢，四肢者，诸阳之末，木气鼓之故动，经谓风淫末疾者此也[4]。”风主动摇，木之化也，故属于肝。既指明这些临床表现不仅与风邪相类，亦与肝相关。

1.3 正虚邪恋，虚实互见 详究PD病机，以肝肾不足为本，正虚邪恋，虚实互见，总属本虚标实。本虚是肝肾阴虚，随病程的延长，本虚之象逐渐加重，初期多以肝肾精血亏虚或阴虚风动表现为主，渐则血损及气，久则阴损及阳，中晚期病情严重，多为气血两虚或阴阳两虚为主，又久病入络故久病多易兼夹痰、瘀诸邪。

1.4 独辟蹊径，主张PD以六经辨证而言，病在厥阴 雒师提出，PD的病机涉及肝气、肝血；肝体阴而用阳，体阴者，指肝主藏血，以血为体也；用阳者，指肝以气为用，性喜条达，功善疏泄。肝为风木之脏，主疏泄，疏泄太过，肝风内动，则发为颤病；肝主藏血，濡养筋脉，厥阴脏虚，筋失濡养，则筋脉拘急，发为拘病。“厥阴”以肝和心包的脏腑经络气化为基础，凡肝之病，无不和厥阴的机能失常有关。“厥阴之上，风气治之”“厥阴在泉，客胜则大关节不利，内为痉强拘瘈，外为行动不便；主胜则病筋骨振摇强直”[2]。厥阴为两阴交尽、一阳初生之地，亦包含阴中有阳之意，有寒热相杂的特点。故PD的这两大主症均符合厥阴病的主要病机，脏气亏虚，不能主持，寒热相激，阴阳相荡而风起颤动也。因此他认为PD以六经辨证则病在厥阴[5]。

1.5 中医病位、病机总结 雒师认为，PD以五脏辨证而言病位在肝、肾，颤摇之病，风之象也；肝为病之本，肾为病之根，且精血同源，互相依赖。以脑病辨证而言，病位在脑，现代医学可以证明病位在脑，简言之，脑髓衰损而病生。以五体辨证而言，病位在筋，筋者肝之属，筋急则拘，风动则颤，颤拘病发。以六经辨证而言，病在厥阴，脏气亏虚，不能主持，寒热相激，阴阳相荡而风起。

2 中西融合，综合施治

目前，左旋多巴制剂仍然是治疗PD的“金标准”，具有起效快、减轻症状明显等优点。然而，这种以补充外源性多巴胺的“替代疗法”对导致本病的黑质神经元的进展性变性坏死无对抗作用，属于对症治疗，不能控制PD的进程，而且随着左旋多巴制剂应用时间的延长和用量的加大，其治疗作用越来越小、毒副作用越来越大，以致出现一系列副反应。脑深部刺激术费用昂贵，尚难普及。基因疗法的研究虽然展现了美好前景，但基因移植因免疫排斥、伦理方面的问题而仅处于实验阶段，于临床应用为期遥远。中医发挥自己的优势治疗本病已取得一些疗效确切的经验，且毒副作用小，但临床观察起效缓慢。故雒师提出，中西医治疗PD各有优势，中西医结合治疗可以使优势互补，扬长避短，各取精华，可作为治疗PD的主要思路之一。

2.1 强化疗效，相得益彰 中医药治疗PD是在辨证施治基础上的整体性治疗，具有多重作用，既可治疗原发病，又可治疗并发症，还能及时针对服用西药后可能产生的副作用予以预防。在采用中西药物同时治疗时，左旋多巴制剂可快速补充脑内多巴胺含量，起效迅速；中药制剂的疗效虽缓，但可调节机体整体阴阳平衡、气血运行，并且可能对改善递质含量、减少左旋多巴制剂的用量、激活多巴胺能神经元受体及抑制黑质神经元凋亡有一定的作用，有待于进一步研究探讨。

左旋多巴制剂治疗PD的副作用几乎是不可避免的。常见的副作用可分为两类。①周围性副作用：出现较早，多表现为消化系统的症状，如恶心、呕吐、胃脘胀闷等；也表现为心血管系统的症状，如体位性低血压、心律失常等。②中枢性副作用：出现较晚，多在应用大剂量左旋多巴制剂后出现，如剂末现象、开关现象、睡眠障碍、焦虑、抑郁及幻觉等精神症状。虽然金刚烷胺有抗胆碱能作用，能提高左旋多巴制剂的疗效，治疗异动症，但常出现消化道及造血系统的不良反应。多巴胺受体激动剂可出现肢体水肿、睡眠袭击、冲动控制障碍、心律失常等病变。珂丹可出现胃肠道反应、肝功损害等副作用。而这给中医药作用的发挥提供了靶点。结合上文所述，中药治疗PD时，具有多重作用，其中包括预防服用西药后可能产生的副作用。而对于已经出现的毒副作用，可进行中医辨病与辨证相结合，从“呕吐”“心悸”“失眠”“郁证”等方面灵活辨证，体现了中医治疗的全面性，并可根据患者临床表现的特殊性调整剂量，从而达到有效拮抗和治疗毒副作用。

2.2 多种中西医特色疗法并见，推陈出新 雒师提出，除了中西药物优化组合外，经颅重复磁刺激(r-TMS)、康复训练等现代医学疗法，针灸、刮痧、药罐、热奄包、沐足等特色疗法，可针对不同患者的具体情况，进行选择性联合运用，充分发挥多种中西医特色疗法的协同作用。这种中西医多种疗法优化组合模式，有望延缓PD病程，临床验证亦取得较好的疗效。

针灸方面，雒师推崇方氏头针和灸法。他认为方氏头针不仅可以激发头部经气、调整头部阴阳，而且因十四经脉直接或间接通向头部，针刺头部穴位还可以调整全身气血阴阳，改善全身症状。另外，还可通过刺络放血祛瘀生新，治疗顽疾。而对于阳气虚弱、阴邪内留而致脉象沉陷之证，灸法具有药物和针刺不能替代的独到效果。如笔者在临床上发现约有一半以上的PD患者出现排尿功能障碍，临床主要表现为尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁，甚者尿潴留，严重影响患者生存质量。笔者在雒师的指导下近年开展了艾箱灸关元、气海、中极等穴治疗PD合并排尿障碍，有效率达到70%以上，同时灸法亦有缓解患者畏寒肢冷、疲乏肢软的效果。

此外，在雒师的指导下，笔者近年开展刮痧、药罐或吴茱萸热奄包外敷治疗PD患者颈部不适或肢体拘挛不适，疗效较好。其中吴茱萸热奄包外敷法简便易操作，深受患者喜爱。吴茱萸具有温中散寒、疏肝止痛的功能，其与粗盐加热后外敷于颈部可缓解PD患者颈部不适。

当前国内外应用r-TMS治疗帕金森病有较多研究，发现其可改善患者的运动症状及伴发的抑郁焦虑等非运动症状，且这一技术具有无痛、无损伤、操作简便及安全可靠等优点[6]。目前笔者与康复科合作，针对每个患者的具体病情，对其进行个体化的康复治疗或r-TMS治疗，深受患者好评。

3 匠心独运，从六经辨证入手，制定帕金森病系列方

六经辨证是《伤寒论》的辨治方法。六经为百病之纲领，不独为伤寒而设，也适用于内伤杂病，正如柯韵伯在《伤寒来苏集》中所云“岂知仲景约法，能合百病，兼赅于六经而不能逃六经之外，只有在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶”“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科”[7]。同样对于PD的治疗，运用六经辨证可以执简驭繁，便于指导临床治疗。

前文已述，雒师认为PD以六经辨证而言，病在厥阴，理论上可选用厥阴病主方乌梅丸加减治疗该病。遂在其临证中将乌梅丸作为治疗PD的主方，创“敛肝息风、养血濡筋”的厥阴病独特治法，疗效斐然。乌梅丸首见于《伤寒论》，主治蛔厥、久痢。柯韵伯从分析厥阴病证治规律入手，从全新的角度阐释了乌梅丸的组方配伍，提出了“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂”[7]的观点。诸多研究证实，乌梅丸加减在临床中用于PD疗效显著[8-12]。清·江笔花[13]提出酸为厥阴之味，乌梅为“补肝之猛将”。乌梅丸方中重用乌梅为主药，用苦酒渍一宿，其酸味更厚，达到养肝柔筋的目的；厥阴为风木，阴尽阳生，其性本应生发，此处却以酸敛治之，是取其“将欲歙之，必固张之；将欲弱之，必固强之”[14]之意，刘力红[15]谓此“将欲升发之，必固酸敛之”。干姜、桂枝、炮附片、细辛、蜀椒均为阳药，性味辛温，温阳散寒，配合当归温阳补血，濡养筋脉。上述阳药在乌梅之厚重酸味的收敛下，可帮助厥阴之气突破阴之束缚，一阳之气生发，而使阴阳相顺接。《金匮要略》指出:“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”[16]故配合阴药黄连、黄柏之苦和人参之甘调助肝气，同时黄连、黄柏可制约上述阳药辛热之性，人参益气生津、大补阴液以息风濡筋。纵观全方，以酸补肝，养肝柔筋，同时使用阳药、阴药，集大寒、大热于一身，可治阴阳相荡之风也。且据此理论，雒师根据长期临床观察，认为PD患者有主症之异、阴阳之别，单独应用乌梅丸并不能满足治疗要求，而是应“先辨病，后分阴阳，然后在乌梅丸的基础上适当加减”，以乌梅丸、连梅汤、龟鹿二仙膏合大补元煎等加减化裁拟出帕金森病1～4号系列方，分别对应颤病阴证、颤病阳证、拘病阴证、拘病阳证[5]。

4 发挥传统医学优势，治疗各种PD非运动症状

综观PD的诊治之路，运动症状的诊治已取得了长足进展，然而对于PD非运动症状方面的诊治，如直立性低血压、睡眠障碍、抑郁症、嗅觉丧失、疼痛、便秘、疲乏无力等，却长期得不到重视而进展甚微。而这些非运动症状已成为影响PD患者生活质量的重要因素，并且很多PD非运动症状先于运动迟缓、静止性震颤等运动症状发生。因此，如何诊治PD非运动症状以改善PD患者生活质量成为临床医师研究的重点。

雒师运用中医理论并结合临床实践，提出中医药的参与在改善PD非运动症状、提高生活质量方面有独特的优势。其妙用藿胆丸芳香化浊、清热通窍，治疗PD合并嗅觉减退；擅长使用乌头桂枝汤加减或加味桂枝加葛根汤发挥祛风除湿、散寒止痛、行气活血柔筋之功治疗PD疼痛；运用保元汤、补中益气汤等补养气血、健脾益胃、升举清阳，以达到治疗PD合并直立性低血压的目的；总结对PD抑郁有良好疗效的中药组方柴甘解忧汤，临床验证其疏肝理气、养心安神、祛痰开郁的功效彰著；擅长使用主治痰火内扰之多梦的黄连温胆汤治疗PD合并快动眼睡眠行为障碍；选用我院院内制剂通腑醒神胶囊治疗PD合并便秘；独创葛瓜芍草颗粒以解痉柔筋治疗PD合并痉挛、不安腿综合征；妙用龟鹿补肾液、金匮肾气丸、附子理中丸等温补肾阳之药治疗PD合并性功能障碍、排尿障碍、流涎等。目前已形成广东省中医院PD专科系列治疗方案，疗效斐然。

5 师古不泥，随证择法

经过长期侍诊，笔者总结出雒师治疗PD的用药思路，列举如下。

5.1 长期服药，不求速效 PD是慢性进展性变性疾病，目前的治疗手段，无论(中西医)药物或手术，只能改善症状，不能阻止病情的发展，更无法治愈。因此雒师主张PD患者当长期服药，不求速效，只要辨病辨证准确，近期没有用药不良反应或小有疗效，就要坚持，不可频频更方。雒师将其称之为长治法、久治法，并指出其理论根据来源于清·陈士铎的《石室秘录》。如效果稳定，也可使用中成药如丸、散、膏等适于长期服用的传统制剂。

5.2 药量药轻，偏性要小 用药不可过寒过热，过腻过燥，过于金石重镇。雒师的药方尽量不含金石重镇类及药性过偏者，每味用量均控制在15 g以内，以平淡中求神奇。一方面避免药性过偏或重金属中毒，另一方面避免金石类药物妨碍脾胃，镇潜压抑阳气。

5.3 气中求血，阳中求阴 PD是慢性疾病，病程较长，本质多为肝肾精血不足，筋脉失于濡养，或阴虚风动而发病。病久则血损及气，阴损及阳，故临床久病者多兼见气虚、阳虚，因而对此治疗要于气中求血，阳中求阴。

5.4 久病入络，宜予活血 PD属于慢性进展性疾病，按叶天士“久病入络”理论，宜加入活血药；且临床发现本病多有经脉不畅、血瘀络阻、筋脉失养的表现，据“血行风自灭”之理，重用祛瘀活血养血之品对减轻震颤效果较显著。故雒师临证擅长佐用川芎活血行气，上达颠顶，可达到较好疗效；若兼血瘀肢麻身痛者，喜加红花、鸡血藤、毛冬青活血通络。同时，雒师注重伍用虫类药物，虫类药物兼具活血化瘀、搜风通络、息风定痉等作用，故有“虫类搜风”之说。常用虫类药各有特点，有偏于寒凉者，如地龙咸寒，能息风止痉，又善清热；有偏于温燥者，如蜈蚣辛温，长于息风止痉，散结通络；另有全蝎辛平，功擅息风止痉，解毒散结，通络止痛，血虚生风者慎用；僵蚕咸辛平，能息风止痉，并兼化痰之效。应根据各药特点，区别使用：凡脾虚者，非寒凉所宜；而阴虚血亏者，又当慎用温燥之品。但为临床提高疗效，这些药物也常常相须为用。用时最好焙研为末吞服，入煎剂疗效较逊，同时应注意虫类药多有毒，易出现过敏反应，故用量不可过大，用药时应密切观察。

5.5 佐用宣窍，引药入脑 石菖蒲、远志性味平和，利于久服，可以健脑强记。PD属于脑病，故可佐用石菖蒲、远志等引药入脑。同时雒师重视涤痰药物的运用，他认为本病常见湿浊久留于内，化为顽痰，阻滞经脉，导致震颤、强直难解，故适当选用涤痰药，如石菖蒲、天竺黄、胆南星、海藻、白僵蚕等消解顽痰，可使病有转机。同时也反证痰浊、瘀血等邪气在PD病程中发挥了重要的作用。

5.6 强调通腑法的应用 很多PD患者伴有较顽固的便秘，可内服系列承气汤、增液汤、脾约丸、番泻叶等，也可采用大黄粉外敷神阙穴等外治法治疗便秘，腑气一通，则浊气可降，清气得升，脑窍清利，临床症状也可改善，并根据病情辨证施治。另有老年下元之虚而致便秘者，大便虽数日不解，却无脘腹明显不适，但多形体消瘦，精神不足，腰膝软弱，肌肤欠润泽等，治宜温润通便，可用济川煎或使用肉苁蓉、火麻仁之类；再加黄芪、当归益气养血之品，气血流畅，则大便自调。

6 验案举隅

患者，女，62岁，2017年12月2日初诊。主诉：渐进性行动迟缓、肢体震颤5年余，加重2周。现病史：5年前无明显诱因出现右上肢静止性震颤，行动迟缓，日常生活可基本自理，患者未予重视，未系统诊治。此后肢体震颤进行性加重，逐渐累及右下肢、左上肢及左下肢，伴肢体拘急，精细动作笨拙，转身及床上翻身困难，心烦，睡眠障碍，大便干结，数日一行，日常生活能力下降。近2周患者自觉病情较前加重，遂来我院门诊就诊。既往长期接触农药，否认一氧化碳、重金属、其他毒物接触史；否认家族史。神经系统体格检查：神清，反应稍迟钝，面具脸，构音清晰，双眼球各方向活动灵活，眼球震颤(-)，伸舌居中，舌肌震颤；前屈姿势，启动困难，步态细碎，行走时双上肢摆动幅度小，精细动作笨拙，四肢肌力正常、肌张力增高，可见静止性震颤，精神紧张时加重，双侧肢体深浅感觉正常对称，双侧肢体腱反射(++)，双侧病理征(-)。舌偏红，舌苔薄白，脉弦细。西医诊断：帕金森病。中医诊断：颤病、拘病，辨证为肝肾亏虚，肝风内动，筋失濡养。治法：滋补肝肾、敛肝息风、养血濡筋。给予连梅汤加减。组成：乌梅15 g，阿胶10 g(烊化)，山萸肉30 g，白芍20 g，熟地黄15 g，葛根15 g，黄连片15 g，川芎15 g，石菖蒲15 g，炙甘草5 g，14剂。每日1剂，水煎服，并嘱患者按时服用多巴丝肼片(美多芭)0.125 g，每日3次，继续加强康复训练。

二诊：服用上方14剂后，患者精神好转，肢体震颤有所减轻，但仍觉行动迟缓，心烦、睡眠稍有好转，大便较前顺畅，舌脉同前。仍循滋补肝肾、养血柔筋之义，在前方基础上加服芍药木瓜汤，以加强养血柔筋作用。处方：白芍60 g，木瓜30 g，葛根30 g，炙甘草30 g，每日1剂，水煎2次，早晚分服。

三诊：服用二诊方7剂，患者精神可，肢体僵硬、震颤、行动迟缓等均较前好转，疗效肯定，门诊随诊治疗，继续随症加减。

按语：雒师独创以六经厥阴病理论辨治PD，认为PD以六经辨证而言，病在厥阴，故此次选用连梅汤加减治疗该病。与之相应，滋补肝肾、敛肝息风、养血濡筋则是其独特的治法。本例患者主要表现为表情呆板、肢体震颤、肌肉强直、行动迟缓、姿势障碍、活动笨拙等，舌偏红，苔薄白，脉弦细，皆属筋脉不舒，肌肉失柔，同时又有阴虚风动之象，病机为肝肾不足，精血亏虚，虚风内动，筋脉失养。方以连梅汤加减治疗，连梅汤方出自《温病条辨》，治疗暑邪入于少阴、厥阴，阴虚邪热不祛，消渴、麻痹、心热烦躁者。原方以乌梅合麦冬、生地黄、阿胶酸甘化阴，以乌梅合黄连酸苦泄热。本例用乌梅、白芍、山萸肉酸味补肝敛肝；阿胶、熟地黄阴柔有情之品滋养精血、培补肾元；助用黄连合乌梅酸苦泄热，改善心烦；益以炙甘草合乌梅、白芍酸甘化阴、养血濡筋；佐以葛根柔筋解肌；川芎通脉；石菖蒲上走脑窍；全方共奏滋补肝肾、敛肝息风、养血柔筋之效。二诊之方加大芍药、葛根、甘草的用量，加强养血柔筋之功效，辅以木瓜舒筋活络。总之，两方滋补肝肾，养血柔筋活络，使血得养，风得息，筋得舒，肢体活动得利。