麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎 （风热闭肺证）的经验分析及体会

田纪凤 吴 昊 蔡玉香 张金虎 史艳平 梁蓬勃 张 辉

（1.陕西省西安市儿童医院，陕西 西安 710038；2.陕西中医药大学，陕西 西安 710038；3.第四军医大学唐都医院，陕西 西安 710038）

小儿肺炎（infantile pneumonia）主要包括细菌性、病毒性、衣原体、支原体、真菌性5类，其病因为病原体感染或吸入羊水及油类和过敏反应等所引起，以咳嗽、发热、气促、呼吸困难、鼻翼煽动为基本症状，其病理改变主要以肺组织充血、水肿、炎性细胞侵润等，根据其病情可分为轻、重度两种情况，轻度仅有呼吸系统症状，如咳嗽、气喘等；重者可出现除呼吸系统之外指甲发绀、腹泻、呕吐等消化系统症状；烦躁、昏睡、神志不清等神经系统症状；心力衰竭、尿少、四肢肿胀等循环系统症状［1-2]。现代医学对小儿肺炎主要以综合治疗为主，以改善通气功能，控制炎症，避免并发症的发生为主要目的，具体方法是对症治疗、保持营养；选取合理抗生素；加强身体锻炼等。

小儿肺炎主要以咳嗽、发热、气促等临床表现为主，属中医儿科学“咳嗽”范畴。清·谢玉琼的《麻科活人全书》将其描述为“喘而无涕，兼之鼻煽”，著名中医儿科专家朱锦善《儿科心鉴》云“气促原因肺未清，开口出纳喘候真，鼻煽痰鸣肺将绝”，即为对小儿肺炎的描述；元·曾世荣的《活幼心书》云“胸高气促肺家炎”，都认为小儿肺炎以气促、咳嗽、鼻翼煽动等为主要临床表现［3]。中医学认为小儿肺炎分风寒闭肺、风热闭肺、痰热闭肺、毒热闭肺、阴虚肺热、肺脾气虚6个证型，但是根据临床经验及文献分析风热闭肺证最为常见［4-5]，其中风热闭肺证多发生于春季，春季气候干燥多风且春季阳气逐渐生发，易感受风温之邪，风温之邪入里化热则转化为风热之证，病机为小儿脏腑娇嫩，肺气虚，易受到外邪的侵袭，邪气阻遏肺络，气机不利，入里化热而成风热闭肺证，正如钱乙 《小儿药证直诀·脉证治法》云“肺主喘，实则闷，乱喘促”，指出了肺气被遏、痰饮袭肺是小儿肺炎病机的关键；临床以发热恶风，微有汗出，口渴欲饮，咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，咽红，舌尖红，苔薄黄，脉浮数为主要表现；总病机属肺气被遏、不得宣降［6]；治疗方法为清热化痰、宣肺定喘为主。应用麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎取得良好的效果，现将经验总结如下。

1 麻杏石甘汤来源

麻杏石甘汤首见于《伤寒论》论述“发汗（下）后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，认为麻杏石甘汤治疗太阳病，发汗未愈，风寒入里化热等，现在多用于风热犯肺，症见肺中热盛，身热喘咳，口渴脉数；张山雷《本草正义》云“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是治外感第一要药，虽曰解表，实为开肺；虽日散寒，实为泄邪，风寒固得之而外散，即温热亦无不赖之以宣通”；《医宗金鉴·删补名医方论》云“此但热无寒，故不用姜杜，喘不在胃而在肺，故于麻黄汤去桂枝之监制，取麻黄之开，杏仁之降，甘草之和，倍石膏之大寒，除内外之实热，斯溱溱汗出，而内外之烦热与喘悉除矣”，认为麻杏石甘汤治疗发热烦躁，咳嗽喘促的效果较好，而现代医学中小儿肺炎风热闭肺证临床可见发热、烦躁咳嗽喘促，两者症状相合两者主治症状相似，因此采用麻杏石甘汤治小儿肺炎风热闭肺证必然取得良好的疗效。

2 麻杏石甘汤配伍原则及药理研究

麻杏石甘汤由麻黄、杏仁、石膏、炙甘草4味药组成，具有辛凉宣泄，清肺平喘的作用；方中麻黄辛甘而温，石膏辛甘大寒，二药相伍，一以宣肺为主，一以清肺为主，合而用之，既宣散肺中风热，又清宣肺中郁热，共为君药；杏仁苦平，降利肺气以平喘咳，是为臣药；炙甘草既能益气和中，又防石膏寒凉伤中，为佐使药。四药合用，共奏辛凉宣肺、清热平喘之功；诸药相合，共奏散寒、化痰、止咳、平喘之功。笔者临症中发现若小儿发热较重，给予加黄芩、栀子、鱼腥草、僵蚕等清热解毒；若小儿咳嗽、咯痰较重，给予加桔梗、瓜蒌皮、川贝母化痰排脓等；若小儿气促较重，给予泻肺、利水消肿等；若小儿大便秘结，给予稍许大黄。现代文献研究通过Meta分析发现麻杏石甘汤治疗小儿肺炎效果较好［7]；动物实验研究表明麻杏石甘汤提取物可能通过能抑制神经氨酸酶活性，阻止病毒增殖明显减轻流感病毒感染小鼠肺部炎症反应，降低肺指数，从而减轻肺部炎症［8]。

2.1 麻黄 麻黄味辛，微苦，性温，首载于《神农本草经》归肺、膀胱经，发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿。《神农本草经》云“主中风，伤寒头痛，去邪热气，止咳逆上气”，认为麻黄具有祛除肺气上逆、散寒止咳的作用。清·陈复正《幼幼集成》云“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其窍”，认为麻黄具有祛除肺中顽痰、宣泄肺气的作用。现代药理研究发现麻黄碱成分具有抑制由组胺导致气管收缩形成的的咳喘，降低咳喘发生率并且具有明显的抗炎作用，其机制可能为兴奋支气管平滑肌β受体，松弛平滑肌，收缩血管，降低血管壁通透性，阻止过敏介质释放，抑制抗体产生［9-10]；临床中麻黄多用于呼吸系统发汗、利尿等，中枢神经系统解热、镇痛等，心血管系统升压等［11]。

2.2 苦杏仁 苦杏仁苦，微温，有小毒，首载于《神农本草经》，归入肺、大肠经，具有止咳平喘、润肠通便的作用。《神农本草经》云“主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚”，认为苦杏仁具有治疗咳逆上气，气促的作用。兰茂《滇南本草》云“止咳嗽，消痰润肺，润肠胃，消面粉积，下气”；《医学启源》云“除肺中燥，治风燥在于胸膈”，认为能降肺气、疏利开通而止咳平喘，为治咳喘之要药，随证配伍可用治多种咳喘痰证；下能降气润肠而通利大便，以治肠燥便秘。现代药理研究表明苦杏仁中提取物苦杏仁苷在下消化道被肠道微生物酶分解或被杏仁本身所含苦杏仁酶分解，产生微量氢氰酸，可对呼吸中枢呈抑制作用，而达到止咳效应［12]。临床中苦杏仁多应用于止咳平喘、润肠通便、抗炎止痛等方面［13]。

2.3 石膏 石膏味甘、辛，性大寒，首载于《神农本草经》，归肺、胃经，具有清热泻火、除烦止渴的作用。《神农本草经》云“主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮”；《名医别录》云“除头痛身热，三焦大热，皮肤热，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热”，认为生石膏具有清热泻火的功效，主要用于外感热病、高热烦渴、肺热喘咳、胃火亢盛等疾病。现代药理研究表明生石膏中钙质可以抑制发热时过度兴奋的体温中枢，有强而快的退热作用，亦可抑制汗腺分泌，抑制肌肉的兴奋性，起到镇静、解痉作用［14]。临床中石膏主要应用于小儿发热、汗出、乙型脑炎、非典等瘟疫发热等［15]。

3 病案举例

患某，男性，6岁，2016年4月16日初诊。主诉：咳喘1 d。患儿前日奔跑玩耍后无明显诱因咳嗽、喘促，伴发热，最高体温38.0℃，家属自诉药店买美林口服，热退，仍咳嗽、喘促。现症见：咳嗽，频咳，有痰不能咯出，喘促，发热，体温38.5℃，纳差、不欲饮食，睡眠差，大便稍秘结，舌苔微黄，脉浮数。查体：精神状态可，咽部充血，扁桃体轻度肿大，双肺听诊可闻及喘鸣音。中医诊断：肺炎（风热闭肺型）。病机：邪热壅肺，肺失宣降。治以清热开肺、止咳平喘。给予麻杏石甘汤加减治疗，具体用药：麻黄 5 g，杏仁 5 g，石膏 10 g，甘草 4 g，连翘 5 g，金银花 5 g，黄芩 5 g，僵蚕 3 g，桔梗 10 g，瓜蒌皮10 g，葶苈子5 g。3剂颗粒剂，每日1剂，水冲服。3 d后随访，患儿体温正常，咳嗽明显好转，效不更方嘱患者继续口服3剂，诸症好转。

按：患儿前日奔跑后出汗后出现咳嗽、发热症状，考虑感受风温邪气后入里化热，邪热壅肺，肺失宣降，出现高热、咳嗽等症状，肺气郁闭及脾，患儿不欲饮食，肺病及大肠，患儿出现便秘等，诊断为小儿肺炎，肺气郁闭证，遂给予麻杏石甘汤加减治疗，其中麻黄、葶苈子、石膏开宣肺郁，清泻肺热，透热解肌为君药，黄芩、连翘、金银花疏透风热邪气为臣，佐以瓜蒌皮、桔梗清热化痰，祛风化痰散结，甘草调和诸药为使。诸药相和，共奏开宣肺气、清肺解毒、止咳化痰之功，效果显著。

4 讨 论

根据小儿肺炎（风热闭肺证）表现以“发热，咳嗽，气促，舌苔薄白或微黄，脉浮数或急数”为症状表现，以“邪热壅肺，肺失宣降”为基本病机，中医将其分属“咳嗽”范畴等，给予“清热开肺，止咳平喘”的治疗方法，以麻杏石甘汤加减治疗开宣肺气以解郁。现代研究认为麻杏石甘汤可显著缓解哮喘小鼠的肺组织在肺泡壁、支气管以及血管旁的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎症细胞浸润、支气管上皮损害，支气管痉挛状态明显改善，管腔内分泌物减少从而达到止咳、清热的目的［16]。著名中医儿科专家林季文教授认为“肺气闭郁”为小儿肺炎核心病机，以开宣肺气为基本治法，以开肺、清肺、豁肺、通腑为具体方法，强调风热闭肺证小儿肺炎应以“开宣肺气”为治疗原则［17]。因此采用麻杏石甘汤加减治疗风热闭肺导致的小儿肺炎必将取得良好的疗效。

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