顾宁教授辨治频发室性早搏经验撷萃

吴 琼 指导 顾 宁

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京210001）

顾宁教授是南京中医药大学第三附属医院主任中医师、教授、博士生导师、南京市名中医，师从国医大师周仲瑛教授。顾宁教授从医30余载，学验俱丰，对各类心血管疾病的中西医诊治颇有心得，尤其在运用中医药治疗频发室性早搏方面有独到的见解。笔者有幸跟随顾师学习，获益匪浅，现将其辨治频发室性早搏临证经验总结如下，以飨读者。

频发室性早搏是指1 min内有6次以上或每小时多于30次的室性早搏［1]。频发室性早搏发作时，患者多以心慌为主要症状，或伴有胸闷，严重时可影响血流动力学甚至出现心功能下降。长期发作的频发室性早搏有引起心动过速型心肌病等疾病的可能，会影响患者生活质量及生存率［2]。现代医学目前治疗方法主要采用抗心律失常药或射频消融术，但都存在一定不足。抗心律失常药可不同程度减弱心肌收缩力、抑制心脏传导，可致其他的新的心律失常出现，副作用较大且容易复发［3]。射频消融术受医院规模、技术水平、仪器设备、经济条件等限制，存在一定的局限性。中医药治疗有一定特色，其整体观念的治疗理念、辨证论治的个体化治疗方法，患者更易接受。

1 病因病机认识

中国古代医籍中没有明确的频发室性早搏概念，但根据其临床表现可将其归属于“心悸”“怔忡”“脉结代”等范畴。对于其病因病机，历代医家的论述颇多，可谓百家争鸣。顾宁教授在总结前人学术观点基础上，结合临床多年实践经验，认为本病病因主要有情志不遂、劳逸失度、素体亏虚、久病亏耗及药食不当等；本病总属本虚标实之证，气阴两虚是发病基础，标实有气滞、痰热、血瘀之异；其病位在心，与肝、脾、肺、肾密切相关。气阴亏虚，不能上荣，心神失养或实邪内阻，扰动心神，心神不安，而致心搏失常发为心悸。本病患者正虚既有，标实存内，阴阳失和，阳不入阴故而出现夜寐不安。

1.1 正气不足、气阴两虚为本 顾师认为频发室性早搏的发病基础在于正气不足、气阴两虚。心之搏动依赖于气阴，气为阳，血为阴，心气心阳鼓动血液运行，心血心阴濡养心脉［4]。本病病机之本虚以气虚和阴虚为主，主要与两方面的因素有关。其一，临床中本病多见于老年人，年老之人素有气阴亏虚。《内经》云“年四十，而阴气自半也”“六十岁，心气始衰”，年老之人脏腑功能减退，气血生化乏源，故而正气渐亏，气阴亏耗。其二，本病常常在相关慢性基础病之上出现，如高血压、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等。高血压病的病机后期多为肝肾亏虚。冠心病患者多数为气虚血瘀证。心肌病和心脏瓣膜病患者晚期临床多表现为喘证、水肿。可见，相关基础病有其相同的病理基础，即气阴两虚。另外，由于慢性病往往迁延难愈，需长期服药，久病迁延，易于耗气伤阴，加重了气阴的亏损。

1.2 气滞、痰热、血瘀为标 顾师认为本病为本虚标实、虚实夹杂之证。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”。本病患者正气不足、气阴两虚，脏腑生理功能低下，易形成有形实邪，留于体内，此为因虚致实。气为血之帅，气行则血行，气虚鼓动乏力，血行迟缓，则瘀血内生；气虚气化不及，津液输布障碍，或由阴虚内热，煎灼津液，而致痰湿内生，又“血不利则为水”，瘀血日久，气机阻滞，又加重痰湿；痰湿不化，从阳化热，形成痰热；痰热、瘀血有形之邪内阻，影响气之升降出入，则气机阻滞。气滞、痰热、血瘀既为病理产物，又是病理因素。实邪内停，气、血、津液运行受阻而耗伤气阴，使气阴之亏虚益甚。如此正虚与标实之间相互错杂，形成恶性循环。

2 治则治法

顾师针对本病病因病机特点，提出治疗首当益气养阴、扶助正气，在此基础上强调祛邪以治标，同时不忘宁心安神，配合双心调摄，从而达到标本兼顾。

2.1 益气养阴治本为要 《素问》载“乳之下，其动应衣，宗气泄也”“心主身之血脉”，宗气聚集于胸中，贯心脉而行气血，心奉赤化之血，运行于心脉之中，宗气充盛则心动节律一致而有力。古云“治病必求于本”，故顾师认为益气养阴是本病治疗的根本大法，常选用生脉散合炙甘草汤临证加减。生脉散出自张元素之《医学启源》，方中人参大补元气，益肺生津；麦门冬甘寒养阴，滋阴润燥，与人参相协，气阴双补，相得益彰；五味子益气生津，敛肺止汗，与参、冬合用，则益气养阴之效愈佳；三药合用，一补一润一敛，全方共奏益气养阴、敛汗生脉之功用。炙甘草汤出自张仲景之《伤寒杂病论》“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。方中炙甘草甘温补中，补气生血，资脉之本源，又通利血脉；生地黄滋阴养血，充脉养心，二药合用，益气养血复脉；人参、大枣补益心脾；阿胶、麦冬、胡麻仁甘润养血；桂枝通阳通脉，使气血流畅以助脉气接续，合而用之，则阴血足而血脉充，阳气复而心脉通。两方合用，共奏益气养阴、定悸复脉之功［5]。顾师认为益气养阴药具有一定程度降低交感神经活性、改善心肌收缩力的作用［6]。现代研究表明，皂苷为生脉散发挥作用的有效部位，生脉散皂苷部位对心肌细胞钙离子具有复杂的调节作用，从而保护心肌［7]。炙甘草汤能降低心率，延长心室肌动作电位时程，减少室性心律失常的发生［8]。心之搏动亦依赖于宗气之充沛，而宗气之成又离不开脾胃之运化。顾师在益气养阴之时不忘加以健脾之法，常选用茯苓、白术、陈皮等益气健脾之药。

2.2 扶正不忘祛邪消积 古云 “邪之所凑，其气必虚”，气阴亏虚，则气滞、痰热、血瘀之邪易生，因此疏肝理气、清热化痰、活血化瘀是祛邪的主要治法。而病程后期，气滞、痰热、血瘀又常兼夹为患，临证亦可灵活施用。1）疏肝理气。本病患者发时心慌、胸闷等症状明显，且反复发作，病情常迁延难愈，加之多有相关基础病，往往有较重的心理负担，产生不良情绪。《血证论》中曰“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉得畅”。长期情志抑郁、思虑过多，则肝气郁滞，若横逆犯脾，脾失运化，气血生化受阻，又进一步加重病情。因此，顾师针对肝郁诸症，临证多加用柴胡、枳壳、香附、绿萼梅、玫瑰花等疏肝理气之品；若伴有肝郁脾虚之证，多选用归脾汤加减。2）清热化痰。本病患者多有气虚气滞，易生痰湿，而痰湿郁久，加之阴虚火旺，痰湿多可从热而化。故顾师常用黄连温胆汤临证化裁，以益气健脾，清化痰热。全方以二陈汤为基础，加用枳实、竹茹、黄连，正所谓“脾为生痰之源”，化痰祛湿离不开益气健脾。既治痰湿之标，又治生痰之本，故能标本兼顾。3）活血化瘀。古有“久病多瘀”之说，本病病程持续，病情多有反复，患者多出现胸闷胸痛、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲、脉涩等瘀血内阻之证，顾师临证多加用桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、三七等活血之品。

2.3 力主双心调摄 心主血脉和心藏身乃“心”之两大生理功能，两者互根互用。现代社会环境下，生活节奏加快、饮食结构改变以及生活压力加重，种种因素促使心理疾患的增加。胡大一教授提出“双心医学”的概念，其认为心血管疾病与心理障碍互为因果，相互影响，倡导临床治疗既要重视心血管疾病，又要关心和治疗患者的心理疾病［9]。对此，顾宁教授力主“双心调摄”，重视在辨证用药基础上给予患者适当的心理疏导及生活指导，鼓励患者多与他人交流，积极参加户外活动，调畅情志，改善生活质量，有益于疾病的治疗［10]。

2.4 宁心安神贯穿始终 顾宁教授在多年临床实践中发现，患者常常多伴有不同程度的睡眠障碍。“心者，神之舍也”，中医藏象特点包括心主血脉和心主神明之双心特点［11-12]。心藏神，具有主宰人体生命活动、协调五脏六腑生理功能。频发室性早搏患者多有失眠之症，气阴两虚，气滞、痰湿、血瘀阻滞，阴阳失和，而出现不寐。故宁心安神当贯穿始终。根据其病证虚实，或加用重镇安神之品，如煅龙骨、煅牡蛎、紫贝齿、琥珀，或加用养心安神之品，如酸枣仁、柏子仁、合欢皮、炙远志、夜交藤等［13]。有学者研究发现，在活血通络、调和心肝等治法基础上加用重镇安神法，在心悸的治疗中能取得更优的疗效［14]。

2.5 衷中参西，与现代医学相结合 中西医在治疗上各有其优缺点，顾师认为医者当为患者提供全面、规范、优化的治疗方案。“急则治其标，缓则治其本”，当病情危急或影响血流动力学时，顾宁教授主张宜予现代医学治疗方法尽快控制病情，待病情相对稳定后加入中医辨证论治。对于不能耐受西药、无法实施或不愿接受西医治疗方法者，则中医中药的治疗方法尤其重要。现代药理研究证实酸枣仁［15]、甘松［16]、苦参［17]、丹参［18]、葛根［19]等药具有一定的抗心律失常药理作用，在辨证用药的基础上亦常适当选用。

3 病案举隅

患某，男性，65岁，因“发作性心慌2年余，再发1周”为主诉，于2017年2月23日初诊。患者2年来心慌反复发作，曾至外院就诊，诊断为心律失常（室性早搏），给予胺碘酮150 mg，每日3次口服抗心律失常治疗，后因出现QT间期延长予以停用。1周前无明显诱因下出现心慌再作，伴胸闷、气喘，难以平卧，卧时及活动后加重，活动耐量减低，自觉乏力，口干，无疼痛及放射痛，纳食可，夜寐一般，多梦易醒，二便调。既往有“高血压病”病史5年余，“扩张性心肌病”病史2年余。查体：BP 170/110 mmHg，心率 110 次/min，律欠齐，可及早搏＞10次/min，心脏浊音界向左下扩大，心尖部可及3/6级收缩期吹风样杂音。舌暗红有瘀点，舌下络脉迂曲，苔薄白，脉促。心电图：1）窦性心律；2）频发室性早搏；3）Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-V6 导联 ST-T 改变。24 h 动态心电图：窦性心律，平均心率74 bpm，室性早搏7875个，部分呈二联律314阵，部分呈三联律27阵，房性早搏319个，部分未下传。中医诊断：心悸病（气阴两虚，瘀血内阻证）。西医诊断：1）心律失常 室性早搏；2）扩张性心肌病 心功能Ⅲ级；3）高血压病3级（极高危）。治以益气养阴、活血化瘀。处方：太子参12 g，浙麦冬12 g，五味子 10 g，酸枣仁 15 g，柏子仁 15 g，生地黄 10 g，炙远志 15 g，单桃仁 10 g，川红花 10 g，抚川芎 10 g，紫丹参 10 g，煅龙骨 15 g（先煎），煅牡蛎 15 g（先煎），煅紫贝齿 15 g（先煎），合欢皮 15 g，甘松 10 g，茯神10 g，炙甘草3 g。每日1剂，早晚温服。同时予以心理疏导，嘱调畅情志、忌饮浓茶等。服药7剂后患者诉心慌较前好转，心慌发作次数减少，夜寐转安，口干缓解，二便尚调，但仍有胸闷气喘，纳食欠佳，原方去煅龙骨、煅牡蛎、煅紫贝齿、生地黄，加炙黄芪20 g，苏木6 g，葶苈子 6 g，泽泻 10 g，泽兰 10 g，法半夏 6 g，新会皮10 g，云茯苓12 g。再服7剂。患者心悸胸闷诸症进一步好转，夜寐觉酣，胃纳渐磬，继以原方为主加减，随诊至今，证情控制平稳。

按语：本案为频发室性早搏，顾师认为由于年逾花甲加之久病耗损，气阴不足，心神失养乃见心慌、胸闷、乏力、口干等症，故当以益气养阴为基础；气阴不足，血行涩滞，故出现舌质暗红、有瘀点，舌下络脉迂曲，脉涩等瘀血内阻之象，故方中加用桃仁、红花、川芎、丹参等活血之药。正虚邪扰，阴阳失交而夜寐多梦易醒，辅以安神之品。衷中参西，佐以合欢皮、甘松，以期加强抗心律失常作用。方药合证，事半功倍。

［1]黄宛.临床心电图学［M].北京：人民卫生出版社，2014：268.

［2]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学［M].14版.北京：人民卫生出版社，2015：1369.

［3]宋小青.冠心病合并室性心律失常60例临床分析［J].中国医药指南，2013，11（14）：554-555.

［4]马宗全，孟昭阳.孟昭阳运用益气养阴法治疗心悸经验［J].湖南中医杂志，2015，31（9）：22-23.

［5]谢鸣.方剂学［M].北京：人民卫生出版社，2010：204-205.

［6]韩强.顾宁教授治疗冠心病心功能不全经验［J].中国中医急症，2011，20（3）：405-406.

［7]汪红仪，余伯阳，严永清.生脉散皂苷部位对大鼠培养心肌内游离钙的调节作用［J].中国中西医结合杂志，2002，22（11）：848-850.

［8]周承志，吴成云，杨波，等.炙甘草汤对正常家兔心室肌电生理特性的影响［J].湖北中医药大学学报，2015，17（2）：22-23.

［9]陈琦玲，胡大一.建立双心医学三道干预防线［J].中国全科医学，2015，18（26）：3134-3136.

［10]周翔，熊秀林，顾宁.顾宁治疗焦虑症经验［J].中医药临床， 2016，28（11）：1552-1554.

［11]朱贤慧.陈晓虎教授辨治心律失常临床经验［J].南京中医药大学学报，2016，32（6）：592-594.

［12]朱尧，夏伟，刘溦溦，等.中医论治失眠研究进展［J].吉林中医药，2016，36（3）：320-324.

［13]杨志军，顾宁.顾宁教授治疗高血压合并失眠经验撷萃［J].浙江中医药大学学报，2016，40（4）：296-298.

［14]张瑞义，张伟妃，张伟荣.重镇安神法治疗心悸［J].上海中医药杂志，2009，43（12）：37-38.

［15]邓伟，唐其柱，李欣，等.酸枣仁皂苷A对大鼠心室肌细胞L-型钙通道的影响［J].武汉大学学报：医学版，2009，30（3）：299-302.

［16]胡朗吉，葛郁芝，罗骏，等.甘松挥发油对大鼠心室肌细胞瞬时外向钾电流的影响［J].时珍国医国药，2009，20（8）：1843-1845.

［17]张婉，潘振伟，冯铁明，等.苦参碱对缺血性心室肌细胞快速延迟整流钾电流的作用 ［J].中国药理学通报，2008，（3）：322-326.

［18]顾明，吴兴文，李芳萍，等.丹参素对大鼠心室肌动作电位、L-型钙电流和ATP敏感性钾电流的作用［J].中国临床药学杂志，2010，19（1）：1-5.

［19]陈悦，徐晓，鲁颖.葛根素对大鼠心室肌细胞动作电位及钾通道电流的影响［J].中国应用生理学杂志，2010，26（2）：246-248.