叶柏教授应用阴火理论治疗溃疡性结肠炎的经验

张浩彬指导 叶 柏

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

溃疡性结肠炎是一种病因未明的非特异性炎性肠病，临床以腹痛、腹泻及反复发作的黏液脓血便为主要临床表现［1]。其主要并发症为中毒性巨结肠、癌变等，好发于20～40岁青、中年人群。随着生活方式及饮食结构的改变，目前我国该病的发病率呈逐年上升趋势［2]，已成为脾胃病科常见的疑难疾病。

阴火理论是李东垣脾胃学说的核心内容之一，叶柏教授认为阴火的形成与溃疡性结肠炎的发生有着密切联系，李东垣创立的“补脾胃、升清阳、甘温益气、甘寒泻火”等治法对于溃疡性结肠炎的治疗具有指导意义。叶柏教授从医30余载，系江苏省中医药学会脾胃病专业委员会秘书长，江苏省中医院消化内科主任医师，师从国医大师徐景藩、名老中医单兆伟，在溃疡性结肠炎的中医药诊疗方面有着丰富的临床经验。笔者有幸师从叶柏教授，亲聆教诲，现将叶师应用阴火理论治疗溃疡性结肠炎的经验介绍如下，以期为溃疡性结肠炎的中医药治疗提供新思路。

1 阴火理论的研究

1.1 “阴火”概念的研究

“阴火”一词多次出现在李东垣的《脾胃论》《内外伤辨惑论》《医学发明》《兰室秘藏》4部著作中，其概念之重要性不言自明，但李氏并未在其著作中明确指出“阴火”一词的概念，后世医家亦众说纷纭。叶柏教授认为，“阴火”是相对于“阳火”而提出的相对概念，因“阴火”之说源于李氏对《黄帝内经》的研读，而《素问·调经论》说“夫邪之生，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”。由此可知，“阴火”一词是为了区别于由外而内、主实之“阳火”而设的相对概念。叶师认为此“火”病理性质属实，因李氏“升阳十七方”中，除石膏、生地黄、知母之甘寒之品外，亦不乏黄芩、黄连、黄柏、龙胆草、牡丹皮、连翘等苦寒之味，此“火”既需苦寒直折，故而属实可知。

1.2 “阴火”病机的研究

李东垣秉“人以胃气为本”，于《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中云“即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。后人对“阴火”之病机多分歧于此。叶师认为，阴火由来于“脾胃气衰，元气不足”，故其发生的病因为虚。《素问·至真要大论第七十四》云“诸寒之而热者取之阴”，所以此类热证当用甘寒以滋阴降火，然而李氏组方中不乏芩、连、柏、翘等苦寒之品，所以叶柏教授认为阴火的病理性质属实，阴火的形成是由虚到实的过程，虚者，病起于饮食情志损伤脾胃；实者，脾胃升降失司，升降失常，浊气不行，郁而化火。总之，阴火的病机为脾胃受损，升降功能失常，津停为浊，湿浊下趋，郁而化火，则为阴火［3]。

2 阴火理论与溃疡性结肠炎的联系

2.1 病位联系

叶师认为，溃疡性结肠炎病位虽在大肠，却与脾胃关系密切。如《黄帝针经》云“手阳明大肠，手太阳小肠，皆属足阳明胃……大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理”。可知中医理论把大肠、小肠隶属于胃。“大肠主津，小肠主液”，精微物质的吸收、输布、代谢要脾胃与大、小肠的协同完成。脾胃为中焦气机升降之枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和”，而“脾升”“胃降”功能的体现却源于小肠的分清别浊与大肠的传导功能。

2.2 病机联系

溃疡性结肠炎由外感六淫、饮食失节、情志内伤等单独或协同作用损伤脾胃，致脾胃虚弱，元气不充，升降失和，水谷下流，湿热熏蒸，损伤肠络。叶柏教授认为，该病脾胃气虚为发病之本，湿热血瘀为发病之标［4]，所以溃疡性结肠炎的发病是由虚致实，最后虚实夹杂的过程。而阴火是由饮食失节、寒温不适等致脾胃功能受损，继而“水反为湿，谷反为滞”，郁而化火，阴火内生，湿热蒸迫。阴火的病理性质，亦属因虚致实，虚实夹杂。《脾胃论·脾胃盛衰论》云“脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻”，阴火由来于脾胃虚衰，升降失司，气火失调，阴火的产生在溃疡性结肠炎的发生与发展中扮演者重要角色，并且其作用一直影响着疾病全过程［5]。

2.3 临床表现

阴火临床可有诸多症状体征，主要以脾胃气虚、脾虚气陷及气虚发热等表现多见，而在溃疡性结肠炎病程中，二者有诸多相似之处。溃疡性结肠炎发作期多见下痢赤白，里急后重，腹痛等症，即为《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》云“水谷不化，泄泻注下，腹胁虚满，肠鸣疠痛，及肠胃湿毒，下如豆汁，或下瘀血，日夜无度”；溃疡性结肠炎缓解期见大便溏薄，次数增多，即为《兰室秘藏·泻痢门》云“一日大便三、四次，溏而不多有时作泻，腹中鸣”；而溃疡性结肠炎病程中伴随的全身表现，又如《兰室秘藏·泻痢门》云“不喜饮食，四肢怠惰，躁热短气，口不知味，腹鸣大便微溏，身体昏闷，觉渴”，这些表现与溃疡性结肠炎的临床表现息息相通。

由上可知，二者病位皆在中焦脾胃，病机皆为脾胃不足，升降失司，湿浊内生，郁而化火，湿热胶结，病程皆属由虚致实，最后虚实夹杂，临床表现又有颇多关联，故二者治疗亦有相似之处［6]。

3 阴火理论论治溃疡性结肠炎

3.1 治疗原则

3.1.1 治病求本，分清缓急 叶师认为，溃疡性结肠炎为本虚标实之病证。脾胃不足，元气不充，清气下陷，运化无权，津停为湿，谷停为滞，湿浊内蕴，化火灼络为本病主要病理过程。其中脾胃虚弱，元气不充为其根本，故宜以甘温之品补脾胃之虚，如《脾胃论·阴阳盛衰论》云“用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气壮旺”；以风药助阳以升下陷之气，如 《脾胃论·脾胃盛衰论》曰“泻阴火以诸风药，升发阳气”。最终使得脾胃得复，则其运化也自如，其清阳也自升，其也元气也可自充，故而下利可止。叶师指出，临证时当因时、因人制宜，见病者以标实为主时，宜急则治其标，当泻其标实；以本虚为主时，自当虚则治其本，以补脾胃、升清阳为主，使病者向愈。

3.1.2 邪正兼顾，扶正祛邪 本病在脾胃正虚的基础上，尚可兼见湿热、瘀血之邪气所致症状及体征。湿邪既是本病的病理产物又是本病的致病因素，是贯穿于溃疡性结肠炎整个病理过程当中的病理因素［7]，由于湿性黏滞，与热互结后，更如油入面，缠绵难清。叶师统计溃疡性结肠炎患者75例中兼有湿热证者高达86.7%［8]。血瘀亦是溃疡性结肠炎的重要病理因素［9]，如王清任《医林改错》中载“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本”。现代医学研究亦认为溃疡性结肠炎患者血液常处于高凝状态［10]，其血液具有黏滞性、聚集性特点。是故临证时应正邪兼顾，不可偏废，在补益脾胃、升举阳气的同时，予以清热利湿、活血化瘀等，以求邪正兼顾。

3.1.3 正治反治，不偏不倚 溃疡性结肠炎临床见症多为大便次数增多，或夹杂黏液脓血，或腹痛，其正治之法，当为收涩升提。然而脾胃一虚，运化失职，津停为湿，郁而为湿热，久之，无形之湿热灼伤肠络，出现有形之痰涎瘀血。所以临证时又不可妄用收涩，以致闭门留寇。叶师常据“通因通用”［11]治则随病证选用大黄、槟榔、枳实、厚朴、生山楂、炒谷芽、炒稻芽等以增助邪外出之功。该病本为脾胃不足，妄用通法易犯虚虚之诫，是故正治与反治相辅相成，不可偏倚。

3.2 治疗方法

3.2.1 甘温升阳为主 溃疡性结肠炎原由脾胃虚弱，元气不充，致气机升降失司，症见体倦乏力，面色萎黄，食欲不振，食后腹胀，饮食稍有不慎则泄泻频数，舌质淡，苔白腻，脉细软无力等诸多不足见症。《内经》有云“劳者温之，损者温之”。故治当取甘温之剂以补气升阳，临证常以党参、白术、黄芪等补中益气，升麻、柴胡、葛根之类助阳升气，以“引胃气上腾复其本位”［12]。

3.2.2 甘寒、苦寒泻火为辅 脾胃受损，升降失司，水反为湿，流于下焦，郁而化热，搏结肠道，临床表现为腹痛、下痢赤白、里急后重、口渴、舌红苔薄黄腻、脉数等热象时，治当“甘寒以泻其火”。临证常以生地黄、玄参、麦冬、知母等甘寒之品养阴清热，少量黄连、黄芩、黄柏等苦寒之味苦寒直折，使“脾胃俱旺而复于中焦本位，阴阳气平矣”［12]，叶师指出，因溃疡性结肠炎本为虚证，故苦寒之品应取小量或病中即止，慎防虚虚之诫。

3.2.3 参用风药发散 风药的运用是李东垣治疗阴火一创造性发明。临床治疗溃疡性结肠炎时，叶师常辨证选用风类药［13]，原因有三。其一，风能升阳。风药气味辛薄，能助甘温之品补益肺脾之气，正如《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》云“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之味上升……二味苦平，味之薄者，阳中之阴，引清气上升也”。其二，风能胜湿。溃疡性结肠炎缓解期表现多为大便次数增多或大便不成形，类似于“泄”，而“无湿不成泄”，故用风药胜湿止泻。其三，邪易合风。“风为百病之长”，邪之伤人多夹风邪；土为金母，脾虚肺易伤，卫表不固，故易感风邪，取风药轻清辛散，以解表祛邪，疏散外风。故临证治疗溃疡性结肠炎时常选升麻、柴胡、荆芥、防风、羌活、蝉蜕等风类药。

3.2.4 临床随证权变 溃疡性结肠炎病机在脾肾两虚的基础上，常伴气滞、血瘀、湿盛、热毒等标实之证［14]，故叶师临床治疗时常在补中益气升阳的基础上据患者病情佐以疏肝理气、活血化瘀、化湿止泻、清热解毒之品，以图标本同治。若大便白多红少，脘痞纳呆，舌苔白腻，湿重于热，加藿香、厚朴、苍术、六月雪等行气化湿，佐以清热；大便红多白少，或纯为血便，加紫草、牡丹皮、地榆、侧柏叶凉血止血；兼湿热内蕴，大便夹有黏液，里急后重，加黄连、苦参、木香清热燥湿；久泻反复发作，大便次数增多，滑脱不禁，加乌梅、焦山楂、石榴皮通涩互助；腹部刺痛，位置固定不移，加血竭研粉吞服［15]，失笑散、川芎、丹参、红花、桃仁入汤剂活血理气；年老体弱，久泻不止，肛门脱垂者，加黄芪、升麻、赤石脂、禹余粮、罂粟壳收敛并以升提。

4 验案赏析

患某，男性，41岁，2015年9月22日初诊。症见大便每日3～4次，不成形，无脓血，夹有黏液，大便失禁，无腹痛，受凉加重，胃纳尚可，失眠，舌淡苔薄，脉细弦。查体：腹软，左下腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张。外院肠镜示：溃疡性结肠炎（全结肠型），回肠末端息肉样增生，病理示：黏膜组织慢性炎。辨证为脾胃气虚，湿热内蕴。拟方如下：炙黄芪30 g，炒白术10 g，广陈皮10 g，潞党参10 g，醋柴胡6 g，制升麻6 g，炙甘草5 g，炒当归 10 g，云茯苓 15 g，炒山药 20 g，益智仁 10 g，肉豆蔻 5 g，川黄连 3 g，广木香 6 g，诃子 10 g，秦皮 15 g，煅龙齿15 g，夜交藤15 g。14剂，每日1剂，水煎，分两次服。同时予巴柳氮钠片1.0 g，每日3次，口服抑制肠道炎症。2015年10月10日复诊，见大便日行1次，成形，黏液明显减少，大便失禁好转，睡眠改善，舌暗苔薄，脉弦，查肝功能示ALT 39 U/L。于前方减夜交藤、煅龙齿，加五味子10 g，制香附10 g续服14剂。其后长期叶师门诊随诊，病情稳定，随访1年，未曾复发。

按：本案患者大便次数增多、不成形、失禁，受凉后加重，结合临床症状、体征及肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎（慢性迁延型，轻度，E3，缓解期），中医辨证为脾胃气虚、湿热内蕴。方中黄芪、党参、柴胡、升麻益气升阳，黄连清热泻火，白术、炙甘草、茯苓、山药健脾益气，益智仁、肉豆蔻补先天以资助后天，木香、陈皮理其气滞，当归调其血滞，诃子、秦皮涩肠止泻，龙齿、夜交藤安神助眠。审证无差，面面俱到，故收效亦佳，二诊时大便已成形，黏液明显减少，睡眠改善，故减去龙齿、夜交藤。因脉弦，故加用香附疏肝理气，泄泻既久，徒伤气津，加用五味子敛肺滋肾，止泻生津。此后长期门诊随诊，根据病情变化加减调治，维持缓解，病情稳定，随访1年，未曾发作。

5 总 结

阴火理论是李东垣学术思想的核心内容之一，其基本内容为脾胃受损，元气不充，阴火内生。叶柏教授认为阴火理论与溃疡性结肠炎发病具有密切相关性，脾胃虚弱，升降失常，湿流下焦，热蕴肠道，是溃疡性结肠炎发生发展的基本病机。临床运用阴火理论论治溃疡性结肠炎具有科学性、实用性，临证时疗效满意，为溃疡性结肠炎的中医诊治增添新思路。

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