“釜底抽薪”法治疗小儿烂乳蛾探析*

陈 霞 袁雪晶

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

乳蛾病是指咽部喉核（腭扁桃体）肿大或伴红肿疼痛甚至溃烂为主症的肺系疾病。因喉核肿大，状如乳头或蚕蛾，故名乳蛾。发于一侧者，名单乳蛾；发于双侧，名双乳蛾；咽喉梗阻，喉核溃烂化脓者，名烂乳蛾［1]。烂乳蛾即急性化脓性扁桃体炎，多由于感染A群β溶血性链球菌引起，常急性起病，可有畏寒、高热、头痛、周身不适、剧烈咽痛，甚则抽搐、呕吐，昏睡，婴幼儿可出现腹痛、腹泻等症状，需紧急处理，临床以应用青霉素或头孢类等抗生素及对症治疗为主［2]，或配合应用一些免疫调节剂［3]。多数经积极治疗而获痊愈，部分患儿可出现腭扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎等局部并发症及风湿热、急性心肌炎、急性肾小球肾炎、脓毒血症等全身并发症［4]，因目前临床抗生素耐药性增加，使得部分烂乳蛾疗效欠佳，常须联合使用抗生素才能控制病情。还有一部分化脓性扁桃体炎可由EB病毒、腺病毒、肺炎支原体等其他病原体感染引起［5]，或混合株感染［6]，因目前病原体诊断存在一定临床局限性，特别对于基层及社区医院，使得一部分临床治疗方案不当，并增加抗生素滥用。还有部分患儿迁延难愈，反复发作。

中医药在治疗急性热病疗效卓著，优势明显［7-9]。结合患儿生理病理特点，我们从“中焦壅滞，脾胃蕴热，外邪引动伏火上攻”出发，以“釜底抽薪”之法辨治本病，取得较佳临床疗效，现将经验介绍如下。

1 中焦壅滞，脾胃蕴热，外邪引动伏火上攻为本病关键病机

小儿纯阳之体，生长发育迅速，营养物质需求旺盛，然“脾常虚”，或禀赋不足，脾胃素虚，或病后失调，脾气亏虚，或过用寒凉攻伐之品，损伤脾胃，且小儿饮食常不知自节，或饮食饱餐，或恣食肥甘厚腻，腐熟运化不及，食滞胃肠。《证治准绳·幼科·宿食》有言“小儿宿食不消者，胃纳水谷而脾化之，儿幼不知撙节，胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消也”，食积内停，中焦壅滞，气机不畅，清阳不能升，浊阴亦不能降，滞留中焦，积而生热，久则化火生浊，伏于脾胃。脾胃蕴热，常表现为平素面颊及口唇红赤，手足心热汗出，心烦易怒，怕热喜冷，口干多饮，时有腹胀，大便干结难解，口气臭秽等症。内不通，则外不和，民间亦有“有病无病，防风通圣”之说［10]，乃因内有郁火，腠理开泄，肺卫不固。 外邪可由口鼻及腠理侵入人体，充斥肺卫，邪郁肺卫，可见恶寒发热，咽喉为肺胃之门户，首当其冲。身先受邪，可见咽喉红肿、疼痛不适；表邪不解，化热入里。王孟英有言“同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也”，上焦火旺，易引动中焦伏火。叶天士在《幼科要略》中指出“小儿脏腑嫩小，内脏精气不足，感邪之后邪气易于枭张，从阳化热，由温化火，发病之后常变化迅速，邪化为毒”，两阳相合，病情变化迅速，火毒炽盛，裹携中焦秽浊循经上炎，搏结喉核，热壅血阻，化腐成脓发为烂乳蛾；上中二焦邪热炽盛，则肺肃降、胃降浊功能进一步下降，燥屎内停，与热相结，中焦壅滞加重，譬如薪柴，恶性循环，病情反复，热势难控，且因脾胃蕴热之体质因素未改善，虽一时病情得控，却极易反复出现烂乳蛾，亦有医家指出阳盛内热质为本病易感体质［11]，即为此道。

2 导滞化热，釜底抽薪，兼以祛邪为本病的主要治法

本病急性发作时以邪热炽盛，局部气血壅塞为标，临证急则治其标，法应清热解毒以祛邪为主。然夏禹铸《幼科铁镜》言“治病不可关门杀贼，藏府之病，必有贼邪，或自外出，或自内成。祛邪不寻出路，以致内伏，是为关门杀贼”，不仅邪气不能去，五脏六腑皆受其蹂躏，治当开门逐盗。“中焦壅滞，脾胃蕴热，外邪引动伏火上攻”为本病发生发展重要环节，仅以泻火解毒，譬如“闭门杀贼”，中焦壅滞不畅，薪火不去，不能根本解决疾患。治病必求于本，“导滞化热，釜底抽薪，兼以祛邪”，不仅予邪以出路，亦能消釜底薪火，乃标本兼顾之法。

临证辨证审因，配合应用“清、消、下、和、化”等法，以中焦畅达，外邪得解为期，疾病初期邪热尚在表者，即有热毒搏结之征，可见发热面赤，咽喉肿痛，口渴欲饮，口气重，不思饮食，大便干，舌质红，苔黄腻，脉浮数，治以疏风清热，宣肺利咽，兼清脾胃伏火为主，方用银翘散合泻黄散加减；表邪未解，邪热入里，火毒蕴结，尚未成脓，可见热势不减，咽喉疼痛，乳蛾红肿，脓头隐现，张口吞咽不利，拒食，口臭便秘，舌红苔黄少津，脉数，当清热导滞，解毒利咽，方用普济消毒饮合木香槟榔丸加减；两阳相合，邪毒炽盛，迅速出现乳蛾糜烂溃脓，当通泄火毒，方用凉膈散合五味消毒饮加减，然火毒炽盛，非泻火解毒利咽之剂所能奏效，临证审时度势，若大便干结，腹胀满闷，应及时应用大承气汤等泻下之剂泻下热结，直杀其势。

患儿以咽喉红肿疼痛为主症，临证时酌加清利咽喉之品，除应用清热解毒利咽之剂，可酌加理气、活血化瘀药物，一则火毒蕴结咽喉，乳蛾局部气血壅塞不通，二则急性期多投以苦寒之剂，血遇寒则凝，则气血运行不畅，机体失养，病情迁延，加用理气活血化瘀药，可以改善局部及全身气血运行，促进机体恢复，另外亦有研究表明，活血化瘀药物具有解瘀化毒，增强机体免疫力，改善炎症反应作用［12-13]。故急性期乳蛾红肿疼痛明显，可酌加牡丹皮、赤芍、乳香、没药、桃仁、丹参、三棱、莪术、延胡索等品。

3 后期重视养阴益气，健脾助运善后以防薪灰复燃

急性热病耗气伤阴，疾病后期，薪火虽灭，热势不显，仍有部分患儿咽痛隐隐，脓点经久不消，乃肺胃之阴耗伤，虚火上炎。小儿“稚阴稚阳”之体，易虚易实，病至后期，邪毒虽去，气阴耗损，尤以肺胃气阴伤为主，阴虚易生虚火，为防薪灰复燃，当以甘寒养阴之品以培元清本，养其阴，清其热，可选用养阴清肺汤合麦门冬汤加减。《医方集解》谓麦门冬汤为手太阴、足阳明药也，可治火逆上气，咽喉不利，此胃中津液干枯、虚火上炎之证，用寒凉药而火反升。患儿本有“脾胃运化失常，积滞内停，脾胃蕴热”素因，病愈初期，因急性期多用苦寒解热之品，损伤脾胃，极易积滞再停，薪火重聚，病情反复，治疗当以健运脾胃，调畅中焦为法，方用异功散、平胃散、钱氏泻黄散之类，以健运中焦为主，合江育仁先生所言“健脾贵在运不在补”［14]，家长亦不可念及小儿病后需进补，以免“食复”为患，当以“三分寒，七分饱”为日常调护准则。

4 病案举例

患某，女性，4岁，2017年3月25日因“咽痛伴发热3 d”就诊。患儿3 d前出现咽痛，发热，最高体温39.6℃，家长予“布洛芬”退热，后于社区医院查超敏C反应蛋白（hs-CRP）28mg/L，白细胞（WBC）17.85×109/L，N 43%，L 36.8%，M 8.8%，予“头孢唑肟钠、小儿电解质液”治疗2 d，病情无改善，身热反复，最高体温39.1℃。遂至本院门诊就诊，刻下：患儿发热，咽痛，吞咽不利，齿龈及两颊疼痛，烦躁不安，哭闹，口气重，腹胀，夜寐不安，小便短赤，大便4 d未解。患儿既往多次“化脓性扁桃体炎”病史，平素纳食佳，喜食酸奶、鱼虾肉等，脾气暴躁，执拗，大便3～4 d一行，如羊屎状。查体：咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见黄白脓点，右侧面颊红肿，触痛（+），颌下可触及1个约鸽蛋大小光滑肿块，心肺腹（-），舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：烂乳蛾。西医：急性化脓性扁桃体炎。辨证：热盛毒蕴、中焦壅滞。治法：泻火导滞、清热解毒。处方：生大黄2 g（后下），枳实 10 g（先煎），厚朴 10 g（先煎），玄明粉 3 g（冲服），蒲公英 15 g，金银花 10 g，连翘 10 g，牛蒡子 10 g，黄芩8 g，牡丹皮 10 g，桔梗 6 g，芦根 15 g，生甘草 3 g。2 剂，水煎服，每剂煎200mL，日1剂，分3次口服。2017年3月27日复诊：患儿咽痛减轻，身热已减，体温波动在36.5～37.5℃之间，大便已行3次，量多，质硬，臭秽，腹胀缓解，口臭减轻，纳食可，小便黄。查体：咽部稍充血，扁桃体Ⅱ度肿大，脓点缩小，面颊红肿消退，触痛不显，齿龈红肿减轻，颌下肿块减小，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑，心肺腹（-）。考虑患儿胃肠热结已去大半，但热毒仍存，中焦秽浊未清，治当导热化滞，清热解毒，祛脓化瘀。处方：蒲公英15 g，金银花10 g，连翘10 g，牡丹皮10 g，槟榔 10 g，青皮 6 g，佩兰 10 g，焦山楂 10 g，芦根15 g，牛蒡子 10 g，六一散 10 g。 5 剂，每剂 150mL，日1剂，分2次口服。2017年4月2日三诊：患儿咽痛不显，牙龈肿痛缓解，偶有干咳，无口渴，纳食可，夜寐安，食欲可，大便成形，日解1次，小便调。查体：咽无充血，扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓点。舌质红，苔白中部稍白腻，脉细弦。患儿热毒已解大半，仍有余邪为患，继以养阴清热，清化中焦，处方：生地黄10 g，麦冬10 g，玄参10 g，法半夏 6 g，连翘 10 g，佩兰 10 g，浙贝母 10 g，当归 10 g，茯苓 10 g，枳壳 8 g，牡丹皮 10 g，桔梗 6 g，生甘草3 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服。2017年4月9日四诊：患者咽痛未作，咳嗽缓解，无发热，近1周大便通畅，无咳嗽咯痰，无不适，纳食可，夜寐安，小便正常。查体：咽无充血，扁桃体Ⅰ度肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。患儿乳蛾基本治愈，肿大的扁桃体完全消退需数月余，治疗以防止复感为主，考虑患儿病因根本在脾胃运化失常，食积内热，后予续调脾胃，防止复感为主，处方：苍术10 g，厚朴 8 g，茯苓10 g，姜半夏 6 g，陈皮 6 g，玄参 10 g，丹参 10 g，连翘 10 g，炙甘草 3 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。本患儿既往多次烂乳蛾病史，患儿家属不愿行手术治疗，此前抗生素疗效欠佳，家属转求中医治疗，前后治疗1月余，嘱家长喂养小孩谨遵“三分寒，七分饱”，均衡饮食，后随访多次均未复发。

按语：本患儿初见时已咽喉溃脓，壮热烦躁，乃因邪热结与燥屎，形成阳明腑实之证，中焦壅滞加重，则上部火毒炽盛，喉核、齿龈、面颊，舋核受灼。小儿稚阴稚阳之体，易虚易实，变化迅速，朝实暮虚，治疗不及时，易变生他症，中焦腑实，非釜底抽薪不解，服药2剂后腑气一通，热毒下泄，上部火毒瞬减，症状已消大半，事半功倍，大承气汤乃峻猛之剂，小儿“肠胃脆嫩，不胜药势”，临证当审时度势，中病及止。然中焦壅塞，伏火秽浊非一时之功，本患儿平素喜食肥甘厚味，脾运失健，积滞内停，伏火秽浊内伏，恶性循环，稍有邪入，则发生烂乳蛾，治疗仅以清热泻火解毒，难以治本。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证一》曰“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”［15]。 中焦食积、伏火、秽浊皆为脏病所得，治当“导热化滞”，嘱其“三分寒，七分饱，均衡饮食”，则中焦通畅，脾胃健运，良性循环，此即为“釜底抽薪”之新义——除多余之柴薪，生发脏腑之气［16]，亦为祛邪扶正。

5 结 语

世言“中医治病求本”，又言“中医治病缓慢”，然临证若辨证准确，亦可标本兼顾、急慢并解。本文结合小儿生理病理特点，从“中焦壅塞，脾胃蕴热，外邪引动伏火上攻”探析烂乳蛾，并以“釜底抽薪”新旧之义，活用于临床，以期为临床治疗烂乳蛾提供经验与思路，以减少抗生素的过度使用及疾病并发症出现。

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