李聚林治疗腹泻型肠易激综合征经验

白婵媛，通信作者：李聚林

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中医院，山西 太原 030012)

肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)属功能性胃肠病，国内患病率为0.82%～5.67%[1]，表现为腹痛或腹部不适并伴有排便习惯改变[2]，便后腹部症状多有缓解，夜间多无症状，胃肠道无器质性改变。其发病与社会心理、胃肠因素、脑-肠轴异常、内脏高敏感有关[3]，有腹泻型、便秘型及混合型[4]。腹泻型表现为腹部不适，大便不成形，偶夹黏液、泡沫，属中医“泄泻”“腹痛”范畴。笔者跟师期间对李聚林老师治疗腹泻型肠易激综合征经验进行总结，以便与同道分享。

1 病因病机

中医认为感受外邪、饮食不当、情志不畅、体质虚弱、禀赋不足等均可导致该病发生[5]。《素问·阴阳应象大论篇》言：“湿盛则濡泄。”《景岳全书·泄泻》言：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。”“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泻痢作矣。”由此可知，湿邪内盛为本病的关键因素。脾喜燥恶湿，湿邪内蕴，脾胃气机必受困遏，致脾胃升降失常，清气不升反降，从而造成泄泻。湿之所以不为脾所化，反困而遏脾土，也有脾脏本虚的基础，因此脾虚也是本病病机之一。

2 治疗方法

2.1 补脾祛湿 本病属本虚标实证，有脾虚的基础，湿邪才趁机侵袭机体，致湿邪内盛，气机失调，发为本病。因此李聚林老师从该角度出发，强调脾虚宜补，湿邪宜祛。

补脾时注重实脾与运脾结合运用，常以党参、白术、山药、炙甘草等补脾益气之药以实脾，改善脾脏功能，同时以陈皮、香附、莱菔子、枳壳、茯苓、佛手等行气药疏导脾胃壅滞之气，促进脾胃运化。实脾与运脾的运用要结合患者目前的状态，若患者精神尚可，周身困重，腹部胀满，舌苔白腻居多，则应重运脾，轻实脾；若患者精神不振，气短乏力明显，则应重实脾，轻运脾。不论何种情况都应将两者结合运用，才能使脾胃功能更好的恢复。本病湿邪内蕴日久，最易伤及脾阳，因此李聚林老师习惯佐少量桂枝、干姜等温阳药，不仅补益脾阳，也体现仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意。

“无湿不成泻”，祛湿时应诸法并用，给邪出路。临床中李聚林老师将祛湿法总结为健脾化湿、淡渗利湿、芳香化湿、温阳化湿、祛风胜湿等。健脾化湿常用白术、半夏、茯苓等。淡渗利湿注重通利小便，常用车前子、茯苓等。芳香化湿常用藿香、佩兰以醒脾化湿。另外，李聚林老师常用防风、羌活等辛香走窜的风药以祛风胜湿，振奋脾气，助脾气升散，不为湿困。

2.2 疏肝温肾 本病的根本原因为脾虚，补脾法之前已有论述。李聚林老师在临床中常遇到患者除大便不成形外，常伴四肢发凉、腰腹部怕凉、喜食温热等阳虚表现。脾胃为后天之本，肾为先天之本，脾胃之气、阳源于肾气、肾阳。肾是元气、元阳始发之脏，泄泻日久，脾脏受损必由脾及肾，出现脾肾阳虚的表现。温补肾阳则元阳充足，间接起到补益脾阳之效，因此李聚林老师用药强调温补肾阳，常以吴茱萸、肉豆蔻、补骨脂、肉桂等药佐之。

本病的诱因常与情志有关。IBS患者抑郁发病率为76%，焦虑发病率为10%[6]。肝主谋略，肝气条畅则心情愉悦，肝气太过或不及则容易造成郁怒、急躁、焦虑等不良情绪。若在脾虚的基础上出现肝气不调，则易导致贼木乘土、土虚木乘的病机，更易发生本病。因此李聚林老师用药时，注重调和肝、脾，将柔肝、疏肝与健脾、运脾结合。常应用柴胡、枳壳、白芍、白术、茯苓、山药、党参等药，使肝气条畅，脾土健旺。亦有利于改善情绪，缓解症状。

2.3 调节气机 本病的发生除湿邪外，还与脾胃气机升降失调有关。脾主升清，将饮食水谷之精华输布全身，胃主降浊，将代谢产物下输大肠。若脾胃升降失常，则清气趋下，致飱泄，浊气趋上，生胀。因此从气血津液角度，调理脾胃气机是治疗本病的关键，气行则水行，调节气机亦可推动湿邪代谢，间接祛湿。脾胃为中焦气机枢纽，调理脾胃气机，则要顺其性。《脾胃论》强调脾气宜升，认为脾不升清易致阴火，因此调理脾胃气机重在升发脾气，脾气得升，胃气得降，升降相因，中焦之气才会恢复正常。因此李聚林老师常稍佐升麻、葛根等升发之药。或少量风药如防风、羌活、独活取其升发之性。泄泻患者日久易发展为下陷证，予升发之药，也能治疗其下陷之势。病情重者也应考虑收涩之法，李聚林老师参考朱良春大师的用药思路，大剂量应用石榴皮以奏收涩之效。中焦气机运行正常，也有赖于肝气的推动，因此李聚林老师常合四逆散以条达肝气，间接调理脾胃升降。

3 验案举例

患者，女，29岁，2015年11月23日初诊。主诉：间断腹泻伴腹痛半年，加重1个月。半年前无明显诱因出现腹泻伴轻微腹痛，便后痛减，因偶尔发作，未予诊治。1个月前无明显诱因频发腹痛、腹泻，每日4～5次，腹痛明显，伴有腹胀，便后症状缓解。现症：腹胀，腹部不适，纳差，眠可，小便正常，舌淡红苔白，脉沉弦。处方：炒白芍30 g，炒白术12 g，防风10 g，陈皮10 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，茯苓30 g，广藿香10 g(后下)，车前子30 g(包煎)，莱菔子30 g，小茴香20 g，肉桂10 g，5剂。

2015年11月28日二诊，服药后腹痛明显缓解，大便稀，每日3次，小便正常，纳眠可，舌淡红，苔白，脉沉。处方：炒白术12 g，炒白芍18 g，陈皮10 g，防风10 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸6 g，五味子10 g，石榴皮60 g，莱菔子30 g，茯苓30 g，广藿香10 g(后下)，车前子30 g(包煎)，香附10 g，乌药20 g，法半夏9 g，4剂。

2015年12月2日三诊，服药后大便每日2次，质地正常，小便正常，纳眠可，舌淡红苔白脉沉。上方加北柴胡10 g，枳壳10 g，苍术10 g，7剂。随访患者半年，未见再发。

按语：根据患者症状，西医诊断为IBS(腹泻型)。中医辨证属肝脾不调，脾虚湿盛。药用白术、陈皮、莱菔子、白芍健脾行气柔肝，重用白芍缓解腹痛之急；补骨脂、肉豆蔻、小茴香、肉桂温补脾肾阳气；茯苓、车前子淡渗利湿；广藿香芳香化湿；防风祛风胜湿。二诊腹痛好转，大便仍稀，则减缓柔肝之力，加大祛湿行气之功，于上方减白芍用量，加吴茱萸、乌药、香附、五味子、石榴皮温阳行气涩肠，加法半夏燥湿化痰。三诊诸症好转，宜以调和肝脾气机、温阳祛湿为法，巩固治疗，以免复发。上方加北柴胡、枳壳条达肝气取四逆散之意；加苍术健脾燥湿，使肝气调畅，脾土健运，贼木难乘。

4 小结

本病发病涉及脾、胃、肝、肾等多个脏腑，病理因素涉及气机不调、湿浊内盛、阳气不足等多方面，因此应从多角度辨证施治，抓住主要矛盾，着重从健脾祛湿、温肾助阳、疏通气机3个方面入手以治病求本，使湿浊祛，肝脾气机调和，阳气充足，从根本上治疗本病。

[1]李晓青,常敏,许东,等.中国肠易激综合征流行病学调查现状分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,22(8):734-739.

[2]DROSSMAN D A.The functional gastrointestinal disorders and the rome Ⅲ process[J].Gastroenterology,2006,130(5): 1377-1390.

[3]余超,顾勤.肠易激综合征与胃肠激素相关性中西医研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(4):240-242.

[4]葛均波，徐永健.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：399-401.

[5]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：234-240.

[6]王军,张宝玉,孔令斌,等.肠易激综合征患者情绪障碍调查及其发生机制研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2012,20(3):447-448.