温法在晚期肿瘤患者阿片相关性谵妄中应用之辨析

李欣荣

（浙江省嵊州市人民医院，浙江大学医学院附属第一医院嵊州分院，浙江 嵊州 312400）

谵妄是一种急性发作的，以注意受损、思维不连贯、意识变化等脑功能障碍为表现的临床综合征［1］。资料显示，癌症住院患者谵妄在发生率30%～50%左右，而阿片类药物作为癌瘤晚期患者常用的药物，其引起的谵妄发生率在20%～30%左右［2-4］。谵妄的发生可能与乙酰胆碱及多巴胺等神经递质的异常释放、炎性物质的介导、应激、脑缺血缺氧等因素有关［5-9］。中医学有“谵妄”一词，如《医宗金鉴·痘中杂证上·谵妄》中说“毒热炽盛犯心经，错语妄言神不清，妄见妄闻志昏愦，黄连解毒服即宁”。但本文所述谵妄不独以上述情况而论，根据其临床表现不少医家将其归类为颠狂症的范畴，其论治亦散见于“失眠”“癫狂”等精神相关性疾病中。

1 传统医学对阿片类药物精神作用的认识

阿片古已有之，现代药理研究证实其主要成分是以吗啡、可待因为主要成份的生物碱，而目前用于临床的诸如吗啡等强阿片类药物虽是由现代制药工艺化合而成，但其主要化学成分、功效主治与阿片高度类似，因此可从传统中药理论的角度略亏其药性特点。

传统医学中关于阿片对人体精神意识的影响有较为丰富的记载。如提振精神，《本草述》说“阿片……虽提助精神，而折损人寿，切戒之”，赵学敏《本草纲目拾遗》载“谓可助精神”；如安神助眠，《儒门事亲》谓“如病者不能安睡，则阿片为最妙之安神药”；如药物成瘾，何书田在《救迷良方》中说“有瘾之人，烟才下咽，则自项至踵，其舒畅有不可言语形容者，此其明验也”。中医学对阿片致精神依赖的病机分析散见于 《抉瘾刍言》《王氏医存》等著作的成瘾学说中，如气血津液、三焦受瘾说、脏腑成瘾说等，而对于阿片类药物所致其他精神异常尚缺少具体的分类描述和机理阐释。本文拟就癌瘤患者阿片相关性谵妄的中医病机和治疗略呈陋见。

2 晚期肿瘤患者阿片相关性谵妄的病机

2.1 阴盛阳败是晚期肿瘤患者的根本矛盾 首先，从肿瘤发生来看，阳虚寒积是重要病机。《内经》说“阳化气，阴成形”，癌瘤多因阳气不能温化精血水液等阴翳有形之物，致使败浊、痰瘀积聚所致；积聚既成，病程缠绵，复又耗伤人体阳气，形成恶性循化。而从癌瘤治疗来看，手术放化疗等诊疗手段、不当饮食情志等生活方式均会损耗人体正气，表现为气血阴阳的不足。然阴阳互损之时，常以阳为先导，这是因为阳为藩篱、御邪而易损，又阳性主动、升散而易耗，阳气的盈亏短时可现，而阴精的满溢非一时之果。程国彭在《医学心悟》中所作的“有形之血，不能速生；无形之气，所当速固”的论述从治法角度佐证了这一点。其次，从临床表现来看，晚期癌瘤患者就诊时多表现为行动迟缓、食欲减退、困倦疲乏等阳动不足的症状；及当其终末临逝之时多先出现出肢体厥冷、冷汗淋漓、呼吸浅慢等亡阳之候；待逝去之后更是先表现为气息停止而非形体伤损……以上种种均表明阳气是维系生命的动力，是生命存在的根本特征。诚如张介宾在《类经附翼·大宝论》中说“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”。

2.2 痰瘀药毒是晚期肿瘤患者谵妄发生的诱发因素癌瘤患者，久病耗损肾中之精，肾主骨生髓，而脑为髓海、主精神意识，处周身之巅顶而储髓最丰，肾精不足则髓海不得满。且《本草省常》说阿片“常服丧气血，竭精神，消铄真火，令人虚寒懒惰”，即阿片的使用会销铄肾中真火，使其无力鼓动气血上承于脑；对此现代药理学则认为阿片类药物能通过对性腺轴的实质性改变而使机体出现"肾阳虚损"的表现［10］。又《本草经疏》说“阿芙蓉……止痢之功尤胜……他药莫逮也”，即说阿片类药物收敛力强，故而临床频繁、长期应用会使得气血凝滞、脑髓失养。“至虚之地，便是容邪之所”，髓窍不充，则痰浊败血易于停滞，使得清窍昏沌，神识散乱。因此，阿片类药物引起的神乱与以阳气不足为先导的气血亏耗，复又因痰瘀药毒“凝滞脑气”（语出王清任《医林改错》）有关。此外，临床表现上来看，谵妄虽有躁动不安、幻觉妄想、打人毁物等兴奋型的表现，但多有面少表情、言语艰涩、运动缓慢、反应迟滞、精神萎靡等脏腑气羸弱的表现，这反应了阳气衰微、阴邪作祟的病理机制。

3 晚期肿瘤患者阿片相关性谵妄的治疗

本病在治疗上可按主次先后、标本兼治。其发病时，当急则治其标，以泄浊安神为主，辅以温通心阳，以缓解谵妄的发作；其未发病时，当缓则治其本，以温养培补脾肾为主，辅以行气开郁，以减少谵妄的发生。

3.1 泄浊安神，温通心阳 心（脑）主神明，为君主之官，阳旺则统帅得力、神识敏达，阳衰则统帅无权，神志昏蒙错乱。诚如汪机在《古今医案按》所说，“阳气虚不能养神……而神弗藏于心”，使得“善恐不乐，惕惕然而动”（蒲辅周《医疗经验·辨证求本》）；另一方面，阳不足则阴翳难消，心神被痰瘀浊毒血所扰。故而癌瘤患者阿片类药物相关性谵妄往往表现为“虚实”两端：顾盼左右却言极他物，发音虽洪却短促难续，精神虽亢却时时欲寐。对此，临证多可采用温泄法来加以论治。所谓温泄法，指既用桃仁、菖蒲、连翘、忍冬藤等药通络化浊解毒，又辅以附子、桂枝等温热之品通达心阳借以达到既加强清泄通络之品的走串作用，更有“留有一份阳气，便留一份生机”的寓意以使病患提高对谵妄本身及其治疗的耐受性；至于珍珠母、龙齿、生铁落等潜镇之品，因其会阻碍心阳生发之机，大剂量应用却需慎重。前文已述，谵妄的急性发作往往与炎性介质的过量释放及缺血缺氧等因素有关，而药理学研究表明桃仁、菖蒲、连翘等药物均有显著的抗炎性介质释放的作用［11-13］，桂枝、附子等药物则通过扩血管、强心等途径以起到缓解颅脑缺血缺氧的作用［14-15］。

3.2 温培脾阳，颐养气血 气血不足，脑窍失养是阿片类药物导致谵妄的病理基础。脾胃为后天之本、气血生化之源，中焦气化不足则化生乏源，导致阴血不能上奉于心，甚至会因阿片对于胃肠腑气的迟滞作用而出现“荣气下流”（语出李杲《内外伤辨惑论》）所化之阴火上冲，出现心烦、多梦等谵妄前驱症状。对此，可用补中益气汤、（附子）理中汤等方中温脾阳以健运气血，佐以郁金、合欢皮、八月札等品行气开郁，畅达中焦，起到联通上下，交通内外的作用。现代医学认为胃肠道功能的紊乱与精神疾病的发生存在着密切联系，这可能与胃肠道微生态的紊乱、5-羟色胺等神经递质的异常释放有关［16］。

3.3 温振肾阳，水火相济 睡眠节律的改变可能是谵妄发生的强力预测指标［17］，而通过改善患者的睡眠能减少谵妄的发生［18］。对于晚期癌瘤患者的失眠，结合其体质特点多伴有阳气不足的原因。即肾中真阳不足，浮越于外，不能启迪肾水上济于心，心火独亢于上则心神不宁而致失眠。正如郑寿全在《医法圆通》中说“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”。因此，倘若见服用阿片类药物的癌瘤患者出现夜间兴奋失眠的症状，并可见畏寒形迟、苔滑滴水、脉不洪大等表现，即可从阳虚失眠的角度加以论治，多采用四逆类联合磁石、龙骨、牡蛎等镇静之品，通过温潜虚阳、导龙入海的方法使得阳入于阴而睡眠节律趋于正常。对此汪蕴谷在《杂症会心录》中说“倘其人本体阳虚，虚阳浮越而不寐，又宜归脾、八味之属，阴阳相济，益火之源”。临床所见，高龄体弱患者是发生谵妄的高危人群，其生理机制可能与下丘脑—垂体轴的内稳调节机制减弱有关，而温阳补肾的中药制剂能增强内分泌轴的生理功能来达到减少谵妄发生的目的［19-20］。

4 验案举例

患某，男性，65岁，浙江嵊州人，2015年6月初诊。确诊左肺小细胞癌 （局限期）4月，行左肺同步放化疗后左肺门瘤体基本消失。诊见：手心多汗，气短少咳，纳差少寐，脉细弦涩，舌苔腻有齿痕。辨证：阳气不足、痰湿水停。治拟温阳益气、理脾渗湿。予淡附子9 g，干姜9 g，炒党参 25 g，炒白术 15 g，茯苓 15g，炙甘草 6 g，山药25 g，半夏9 g，仙鹤草15 g，焦六神曲15 g。7剂量过后自觉诸症皆蹉。2016年9月再诊，近3月来因肺部瘤体复发并转移至左侧肩胛骨，多处奔走行化疗治疗、效不显，1周前因左侧肩胛骨酸痛，开始予羟考酮缓释片10 mg口服，每12小时1次，巴喷丁胶囊0.3 g口服，每晚1次。诊见：淡漠少语，言欠达意，（家属诉）夜间少寐而时欲坐起，舌质红苔厚腻，脉滑无力，大便干结。辨证为：素体阳虚，药毒、痰浊蒙蔽心神。治拟：涤痰通络、温阳化湿。予全瓜蒌25 g，薤白12 g，姜半夏 9 g，石菖蒲 9 g，僵蚕 6 g，忍冬藤 30 g，桂枝 6 g，黄连6 g，肉桂2 g，炒麦芽15 g。辅以苏合香丸3 g/粒，每日1次。3剂后夜寐改善，言多达意；蹉后仍遵温中建脾、颐养气血之法，以理中汤加减善后。

按语：患者系老年男性肺癌患者，初诊时多汗、气短、舌有齿痕均为阳气不足的症候，系放化疗后伤及人体正气（尤其是阳气）所致，治拟温阳益气之法为首务，然“独阴不生，孤阳不长”，阳得阴之依附方显有力，故通过理脾而颐养气血为正治之法。复诊时患者性情乖戾，系药毒、痰浊蒙蔽心神所致，治拟涤痰通络、醒神开窍为首务，然其病之基础在于阳气不足，故而既要辅以温阳通达之品，又需慎用生铁落、磁石等物以防阻碍阳气升发之机而影响预后。

5 结 语

阿片类药物是晚期恶性肿瘤患者姑息治疗最常使用的药物，在舒缓情绪，缓解气急，减轻疼痛等方面发挥着不可替代的作用，而阿片相关性谵妄亦是晚期癌瘤患者诊疗过程中一种常见又较易忽视的急性脑功能障碍，其发生无疑会给患者造成极大的痛苦。现代医学对于兴奋型谵妄，除多巴胺受体阻滞（拮抗）剂氟哌定醇、奥氮平等药物外少有其他有效的药物［21］，对于抑郁型谵妄及预防谵妄的发生更是缺少行之有效的方法。本文通过对癌瘤患者的体质特点及阿片类药物的药性分析，提出以温法为基础的选方用药是防治癌瘤患者阿片类药物相关性谵妄的有效方法。

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