从气津血精神探讨急危重症的病机演变*

陈腾飞 刘清泉

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

气津血精神是中医对于人体生命活动所需的基本物质和所表现出的功能的高度概括，《灵枢·本藏》［1］云“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。在急危重症状态下，人体生命活动出现严重的异常，即所谓的病理状态，这种病理状态往往是全身性的，并非局限于某一脏腑［2］。由于急危重症所累及脏腑多而复杂，用中医内科的脏腑辨证思路有其局限性［3］。《灵枢·本藏》云“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。六腑者，所以化水谷而行津液者也”，气津血精神奉养周身，为五脏六腑所共有，可以很好地弥补脏腑辨证的局限性，本文拟从气津血精神方面探讨急危重症的病机演变规律，以开启急诊重症辨治的新思路［4］。

气津血精神的论述最早见于《黄帝内经》。《灵枢·决气篇》黄帝问岐伯云“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，余不知其所以然”。岐伯答曰“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《灵枢·本神》云“故生之来谓之精，两精相搏谓之神”。急症患者起病急骤，初在于气分（与卫气营血之气分有别），往往表现为气机逆乱；气机逆乱不及时纠正，可导致津液运行布散失常；进一步耗液伤及血分，病情开始由急症向重症转变；此时不能遏制病势进展，则出现伤精扰神，藏真受损，需要收入重症监护室进行脏器支持［1］。以下分节叙述之。

1 气逆津伤

气周流一身，无一刻止息，《内经》将气的运动进行了最准确的概述——升降出入。《素问·六微旨大论》云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。急症患者最突出的表现即升降出入之逆乱，若未能第一时间纠正气机之逆乱，极易出现“升降息”“出入废”，迅速危及生命。常见症状如外邪闭表所致高热、痰浊闭肺所致喘促、血随气逆所致薄厥、煎厥、气随津脱所致严重泄泻、津随气上所致呕吐等［5］。

此时患者正气尚足以抗邪，临床症状剧烈。因正邪剧烈交争，势必影响脏腑功能，最早表现即饮食废止，继而导致津伤。气机之逆乱，从微观角度来看可表现为C反应蛋白的升高、白细胞的升高或降低，呼吸、心率、血压、体温的急剧变化；津伤从微观角度来看，可表现为电解质的紊乱、轻度的酸碱失衡、低血容量休克等。此时如能成功阻止气机逆乱进一步加重，上述微观视角之异常指标亦可以迅速纠正。最典型之表现如外感高热时予以辨证施治，会迅速热退，继之饮食恢复，由于病势得到控制，C反应蛋白和白细胞等炎性指标会趋于正常，而饮食的恢复会使津液得到充养，心率和血压也会恢复正常。现代医学的治疗也有同样的转归，经抗感染补液治疗，静脉补充钾、钙、钠、氯等电解质，异常的指标也会迅速得以纠正。

以上所述属于急诊常态，藏真未累，元真之气尚能通畅，卫气自固，营气内守，神机流贯，正气尚能托邪外出，故病象虽重，但邪犯较浅，归属于中医之“顺证”［3］，从张仲景《伤寒论》之六经来看，多见于三阳证，如太阳之麻黄汤证、桂枝汤证、葛根汤证等，阳明之白虎汤、白虎加人参汤证等。以卫气营血来看多见于卫分和气分证，如桑菊饮、银翘散之属。若患者或因高龄体衰、或因内伤基础复杂、或因邪气暴盛、或因发病后误治、或因发病后迁延日久，则会出现“逆证”或“坏病”：如太阳随经郁热在里，结于血分，则出现桃核承气汤证、抵挡汤证，太阳之邪误下结于胸膈，则出现大小陷胸汤证等“逆证”；如误下误汗后元阳大伤则出现干姜附子汤证等“坏病”，出现“昼日烦躁不得眠”等乱神的表现。此时病情易进一步进展，出现耗液动血、伤精扰神之变。

2 耗液动血

液较津的层次更深，“谷入气满”之后才能进一步形成液，其质地稠厚，流动缓慢，难以生成，一般疾病也难以伤及。其作用为“淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽”。对于液的耗伤，可以参考“恶液质”来理解。耗液之表现为人体渐消瘦，眼窝凹陷，皮肤干燥松弛。由于现代医学的发展，输液应用广泛，重症患者输液之出现之渗漏肿胀，掩盖了耗液表现［6］。血由中焦受气取汁，变化而赤成为血，故血之生成首要中焦气化功能完备，其次要饮食精微充养［7］。耗液和动血相伴随产生，其微观表现可以为前白蛋白降低、白蛋白降低，肌酐和尿素氮的下降，肝酶的下降或轻度升高，血红蛋白的下降，血管内皮的损伤，血小板的减少，凝血功能的异常。

此时血液内变，渗而为饮，聚结成痰，滞而生瘀，痰瘀之邪随血脉运行而流窜周身，闭阻气机［8］，患者之病情进行加重，由急症向重症过度，治疗时间也会相应延长。中医之辨治亦要由气分兼顾阴血分，扶正补益之药物也要逐渐加入。西医方面要开始营养支持治疗，单纯晶体液和电解质补充已不足以维持生命稳定，需要输注白蛋白、血浆、血小板等血液制品，胃肠功能尚保留的需要进行肠内营养（精微物质）的喂养［9］，胃肠功能丧失者需要通过静脉输注饮食津液（如脂肪乳、氨基酸、各种必须维生素、微量元素等）。而且在治疗中需要权衡利弊，尽量避免对脏器功能有损伤的药物治疗。

此从卫气营血来看，已入营血分，从六经来看，已由少阳而转三阴之趋势。此时已非轻清气分，透邪外出如麻黄桂枝、桑菊、银翘所能解决。轻则如清营汤、黄龙汤、增液承气汤一类，重则如三甲复脉汤、附子汤之类。此时若不能准确辨识正气之强弱，邪气之盛衰，以治一般门诊疾病之法治之，往往病重药轻，不能取效，甚至出现用汗法而不能应手取汗，用下法而不得腑气畅通。

在此阶段之患者，如果低龄正气尚可恢复，或高龄但先天肾精充沛后天脾胃强盛，仍有恢复健康之机会［10］。病情继续进展，由脏器之轻度损伤至功能衰竭，则需要脏器支持，进入伤精扰神阶段。此时患者需要进入重症监护室治疗。

3 伤精扰神

“精”乃先天形成，由父母之“两神相搏，合而成形”，先身而生；进而两精相搏神乃生。神是高级生命活动的总概括，而神的物质基础是精。病在气血层面也可能影响到神，但其变化迅速，恢复亦迅速，最常见的如气厥。神是机体对外界的反应，疾病由伤精而扰神，则是渐进的，难以逆转的过程，病伤及神则危。

精的损伤在微观视角可以表现为藏真之损伤，即西医角度之脏器功能衰竭，其病理基础是构成脏器之细胞的损伤凋亡［11］。藏真者，五脏皆有，承受于先天，济养于后天，即《灵枢·刺节真邪》所说“真气者，所受于天，与谷气而充身者也”。脏器者，乃同质之物相聚而成，为藏真之所附。器者，生化之宇，无物不有［12］。如病变进展出现肺脏之损伤，导致呼吸衰竭，若无呼吸机支持治疗，会出现缺氧和二氧化碳潴留，导致意识障碍，并逐步加重直至死亡；病变的进展出现顽固的心力衰竭，若无主动脉球囊反搏或体外膜肺的支持治疗，会出现意识丧失；病变的进展出现肝脏衰、肾脏衰，会因毒物蓄积导致谵语、郑声、撮空理线、循衣摸床、最终神昏，需要人工肝或肾替代支持治疗才能维系生命。

从伤精到扰神，病情由重而危，死亡风险很高。很多支持治疗需要持续进行，如升压药物的持续泵入等。所谓“得神者昌，失神者亡”，伤精扰神在古代中医多归属为“死证”，从六经来看多属于“少阴病”“厥阴病”，如少阴病之但欲寐，厥因病之躁扰不宁，此时厥与脱并见，虚与实互结，病情复杂；从卫气营血来看多属于“血分证”，从三焦辨治来看已属下焦，如吴鞠通《温病条辨·下焦篇》所述之“舌强神昏”“神倦瘛瘲”等。此时的治疗需要在综合的脏器支持基础上进行，治疗的关键点在于固护元气、恢复脾胃升降、醒神开窍，或各法杂合成方，或单行序贯治疗，从治疗途径来分，需要内服、灌肠、外敷、艾灸等综合治疗，方有可能取得满意疗效。

综上所述，本文所论述的气津血精神辨治，与传统中医的气血津液辨证一脉相承，而又有所突破和发挥，且可以将西医学的微观指标收纳进来。笔者认为从气津血精神入手，可以较好地归纳急危重症的病机演变，能及时发现病势之进展，早期识别急危重症状态，进一步指导中西医治疗。急症表现为病在气津层面，应迅速祛除邪气，防止邪气进一步向内传变，此时用药不避峻猛，以知为度，力求阻断病势［13］；西医治疗方面应及早给予足量的药物或支持治疗，也要达到以知为度。若病势未能阻断，则耗液动血演变为重症，此时应注重益气养阴扶正，同时透邪外出，防止邪气内陷耗伤藏真，此时用药不厌频［14］，可参考温病治疗的时时轻扬法，以胃肠能耐受无潴留为度；西医方面在治疗原发病的同时，应积极进行营养支持治疗，全面权衡治疗利弊，避免医源性损害，必要时及早给予脏器支持，以防由一个脏器的损伤累及全身多系统损伤［15］。一旦正气不能抗邪，邪气内陷，弥漫周身，伤精扰神，则病势重而缠绵，极易成为危症，中医治疗应多种方法并用，全面系统地扶正祛邪；西医方面应给予全方位脏器支持治疗，细化医疗管理，权衡各脏器之间的治疗，避免出现顾此失彼［16］，功亏一篑的结局。

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