联合脏器切除在进展期胃癌治疗中的意义

张再重 林晨 王烈

目前，临床上进展期胃癌病人仍占绝大多数，常伴有区域淋巴结转移、局部组织脏器浸润甚至远处转移[1]。近年来，新辅助化疗或联合分子靶向治疗已被证实能够有效实现缩瘤、降期，减少不必要的联合脏器切除比例，逐渐成为进展期胃癌术前治疗的标准化程序[2]。然而，新辅助治疗失败或效果欠佳时，联合脏器切除往往成为此类病人唯一可以实现根治手术的机会。另外，新辅助治疗过程中出现出血、穿孔、梗阻等急症时，急诊手术如具备根治性切除条件，也需考虑联合脏器切除。当然，进展期胃癌实施联合脏器切除能够最大程度达到根治效果的同时，也存在创伤大、并发症多、术后恢复慢、死亡风险高等问题。

一、联合脏器切除的适应证

目前，国内外学者基本统一观点认为，进展期胃癌联合脏器切除的主要目的是为了达到手术根治效果，姑息性联合脏器切除由于不能带来生存获益反而增加手术并发症和死亡风险，除非是为了解决其他技术手段无法处理的胃癌相关出血、梗阻、穿孔、疼痛等问题，而最后不得不通过姑息性联合脏器切除来改善病人正常生理功能或生活质量[3]。

联合脏器切除的胃癌根治术必须彻底清除肿瘤病灶，即肿瘤原发灶和其侵犯累及的脏器以及区域淋巴结，涉及到脏器切除和淋巴结清扫两方面。换言之，进展期胃癌需要实施联合脏器切除主要分为两种情况：一种是胃癌直接侵犯(T4b)或转移(M1)至周围脏器而必须一并切除，如胃癌侵犯或转移至脾脏而行联合脾脏切除术、胃癌侵犯横结肠及其系膜而行联合横结肠及其系膜切除术、胃癌侵犯或转移至肝脏而行联合肝脏部分切除术等。另一种是胃癌发生周围脏器旁淋巴结转移，为彻底清扫淋巴结而不得不一并切除周围脏器，如胃癌脾门淋巴结转移而行联合脾脏+胰腺体尾部切除术等。因此，进展期胃癌实施联合脏器通常要求病人身体条件能够耐受大手术，无远处转移(或转移相对局限、可切除)，肿瘤病灶与受累组织脏器可以整块R0切除，且能够实现足够有效范围的淋巴结清扫[4]。

二、手术方式和术式选择

以往，进展期胃癌联合脏器切除术主要通过开放手术完成，近年来随着腹腔镜、机器人等微创技术的发展，腹腔镜和机器人辅助腹腔镜下联合脏器切除的应用和报道日益增多，尤其是机器人辅助腹腔镜手术具有三维成像、视野放大、机械臂操作自由度高、操作更加精细灵活的优势，更加适用于手术难度较高的联合脏器切除术[5]。

如上所述，从实施联合脏器切除的主要原因来看，进展期胃癌联合脏器切除术主要分为两类：一类是胃癌侵犯或转移至周围脏器的联合脏器切除，一类是胃癌累及周围淋巴组织为了彻底清扫淋巴结而不得不进行的联合脏器切除。随着外科器械和解剖技巧的进步，以彻底清扫淋巴结为目的的联合脏器切除逐渐被摒弃，如胃癌联合脾脏、胰腺体尾部切除术，逐渐被保留脾脏和胰腺体尾部的脾门淋巴结清扫术所代替[6]。

1.联合脾脏切除术：目前，进展期胃癌直接侵犯或转移至脾脏及其重要血管时才需行联合脾脏切除术，没有脾脏或脾门受累的情况下不需常规或预防性行脾脏切除术已成为国内外共识，以彻底清扫脾门部淋巴结为目的的联合脾脏切除术也不宜提倡，保留脾脏的脾门淋巴结清扫技术和方法已被证实安全可行[6]。第5版《日本胃癌治疗指南》，规定非胃大弯侧进展期近端胃癌第二站淋巴结不包括脾门淋巴结，即此类病人D2根治术无需常规清扫脾门淋巴结；对于侵犯胃大弯侧的进展期近端胃癌，脾门淋巴结则属于第二站范畴，国内外指南均推荐常规清扫[7]。

2.联合胰腺体尾部切除术：进展期胃癌联合胰腺体尾部切除术起初也是为了便于清扫脾门部淋巴结，Brar等[8]研究发现，联合胰腺体尾部切除术不但没有带来生存获益，反而增加并发症。随着外科淋巴结清扫技巧的提高，必要时可以实施保留脾脏和胰腺体尾部的脾门部淋巴结清扫，只有当胃癌直接侵犯胰腺体尾部时才考虑行联合胰腺体尾部切除术。

3.联合横结肠及其系膜切除术：当进展期胃癌突破胃后壁或大弯侧侵犯横结肠及其系膜时，联合横结肠及其系膜切除术操作并不复杂且被证实可提高远期生存[9]。

4.联合肝脏切除术：进展期胃癌直接侵犯肝脏时应积极考虑行联合肝脏切除术，以实现R0切除。但是对于胃癌肝转移，目前联合肝脏切除的指征仍有争议。刘健等[10]认为，对于合并单发肝转移、转移灶局限1个肝叶内或位于2叶内的寡灶性转移灶，且无血管侵犯和其他脏器转移者可行联合肝脏切除术。胡建昆等[11]认为，肝转移灶局限于1个肝叶内，无其他脏器转移或肝内血管侵犯，联合肝转移灶切除术可使病人生存获益。但是，胃癌肝转移常呈现多灶性或弥漫性的特点，且多合并其他脏器广泛转移，术前应加强PET/CT和MRI评估，严格把握手术指征。

5.联合胰十二指肠切除术：当胃癌或其淋巴结侵犯十二指肠或胰头组织、范围相对局限且无远处转移时，可以考虑行胰十二指肠切除术以达到R0切除，但能否带来生存获益仍缺乏循证医学证据，且手术创伤大、术后并发症多，需要在有丰富胰腺手术经验的中心开展[12]。

6.其他：包括联合胆囊切除术，联合Krukenberg瘤切除术，左上腹腔脏器切除术等。

三、手术原则与技巧

随着外科专业化分工原来越精细，目前大多数中青年胃肠外科医师甚至很多中心的胃肠外科团队都很难独立完成某些联合脏器切除手术，因此有必要搭建涵盖胃肠外科、肝胆胰外科、泌尿外科、心胸外科、妇科、麻醉科等在内的多学科团队，以便术前制定精准的手术方案，通过术中明确的分工和娴熟的配合来顺利完成联合脏器切除手术。术中应严格遵循肿瘤根治原则，力争整块切除病灶和脏器，勿在肿瘤与受侵犯脏器间分离切断，同时要保证达到切缘阴性的R0切除。术中应积极预防和果断处理大出血和脏器组织损伤并发症，术者应仔细辨认、精细解剖，避免大块结扎和盲目切断“不明组织”。

四、围手术期管理

联合脏器切除手术创伤大、并发症多、术后恢复慢、死亡率高，加强围手术期管理对病人顺利度过术后危险期、快速康复至关重要。术前应积极处理基础疾病，合理控制血糖和血压；术后加强生命体征监护和脏器功能维护，重视营养支持和快速康复，正确掌握引流管、胃管和尿管等各种管道的管理，有效防范腹腔出血、手术部位感染、吻合口漏、胰漏、胆漏、肠漏等严重并发症。

五、总结

当前，尽管进展期胃癌已经进入新辅助治疗和微创手术时代，但联合脏器切除仍在当中扮演着一个重要角色。对于部分病人而言，根治性联合脏器切除可能是其获得根治的唯一手段，并对提高生存具有一定意义；姑息性联合脏器切除有时也是解除或减轻症状、提高生活质量的最后手段。今后，联合脏器切除在进展期胃癌中的应用仍需积累更多的循证医学证据，以便更多病人能够从中真正获益。