《张氏医通》喉喑探析

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000;2.北京人民解放军总医院，北京 100000;3.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000

《张氏医通》[1]是清代医家张璐的代表作，是一部以内科杂病为主[2]的综合性医学著作，其从研究经典入手,溯本寻源，汇聚了历代名家思想方论,形成了张氏自己的学术观点，最能反映张氏的杂病学术思想[3]。“喉喑”又称“瘖”、“声嘶”、“失声”、“失音”等，是指声音不扬或嘶哑，甚或失音为主要表现的喉科疾病，与现代的急慢性喉炎、声带小结相类似[4]。现就《张氏医通》对喉喑认识阐述如下。

1 病因病机

《张氏医通》中记载喉喑的病因病机主要有寒邪侵袭、火邪侵袭、痰浊壅盛、脏腑虚损、大呼伤气，其中以实证为多，虚证相对较少，表明实邪为喉喑的主要原因。

1.1 寒邪侵袭 《张氏医通》卷四中记载了《黄帝内经》[5]中关于喉喑病因病机的描述。如“邪入于阴则喑，人卒然无音者。寒气客于厌，则厌不能发，发不能下，至其开合不致，故无音”；其卷十一中亦记载，“舌者音声之机也，喉者音声之关也。小儿卒然无音者，因寒气客于会厌，则厌不能发，发不能下，开合不致，故无音也”，认为失音是由于寒邪侵袭所致；其卷九杂门篇记载，“若因病不能语，惟中风伤寒暴病有之”；另外还有大寒伤肾而致喑的记载，如卷四诸气门下篇注，“若暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，无无痰，或清痰上溢，脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也……”，此为寒邪直中，大寒犯肾所引起的失音。《张氏医通》卷四中亦有寒包热邪所致失音记载，如“盖暴喑总是寒包热邪，或本内热而后受寒，或先外感而食寒物……”，认为失音是由于寒包热邪袭于咽喉所致。

1.2 火邪侵袭 《张氏医通》中关于火邪侵袭而致喑的论述有“若咽破声嘶而痛，是火邪遏闭伤,昔人所谓金实不鸣，金破亦不鸣也”，认为失音是由于火邪遏闭伤肺所致。另外其卷十一失音篇中记载，“有乳母五志之火遗儿，薰闭清道，不能言者”，是由母火及子而致失音。

1.3 痰浊壅盛 《张氏医通》中记载痰浊致喑主要有寒痰、湿痰、热痰等。如卷四诸气门下篇记载，“若冬月咳嗽，寒痰结于咽喉，语声不出者……”，此为寒痰致喑也。又有“肥人痰湿壅滞，气道不通而声喑……”大抵肥人多湿多痰，这种体质为痰湿体质，其致喑的病因大多为此[6]。其卷十一失音篇亦记载，“若舌本不能转运言语而喉中声嘶者，则为喉喑，此亦风痰阻塞，使气道不通，故声不得发，而喉无音也”。大抵此证多有禀赋不足，不能言者；认为小儿由于禀赋不足，风痰乘虚而入导致新病失音[6]。其卷四诸气门下篇记载，“咽痛起于四、五日间，或因剧咳而得，或多稠痰结痰而咽喉上腭肿痛，其声虽哑而尚有音破浊，……此热结于肺也”，认为热痰是引起声嘶的原因之一。

1.4 脏腑虚损 《张氏医通》卷四中论述脏腑虚损致喑的记载有“凡咽干声槁者，润肺为主……若咳喘气促而胸中满闷，声音不出者，肺胃气躁……”，认为肺胃阴虚，耗热伤津乃为失音的原因之一。

1.5 大呼伤气 《张氏医通》卷四诸气门下篇记载，“叫骂声嘶而喉破失音者……”，认为失音是由于大呼伤气不正确用声而致。

2 治法方药

《张氏医通》对喉喑治法方药主要根据其病因病机和症状表现辨证选方。主要从以下几个方面论述。

2.1 疏风散寒，宣肺开音 《张氏医通·喑》载有用《千金》酥蜜膏治疗肺气虚寒，厉风所伤所致声嘶。用酥崖蜜、饴糖各一升、生姜汁、生百部汁、枣肉、杏仁各半升研、柑皮五具，末，制成膏剂服用。此外尚有用麻黄附子细辛汤治疗寒邪直中，大寒伤肾所致暴哑而声不出。即麻黄汤去桂枝、杏仁、甘草，加附子一钱，细辛半钱。又有用消风散和姜汁调服治疗因寒包热邪所致失音的记载，以川芎、羌活、防风、荆芥、糖藿香、人参、茯苓、僵蚕、蝉蜕等分、甘草炙、陈皮、厚朴姜制减半和以姜汁调服。本章还记载了热结于肺所致失音若兼有风寒客邪者，用桂枝、芍药、姜、枣、胶怡之类，并以姜蜜制黄柏噙之，以驱散风寒。

2.2 滋养肺胃，降火开音 《张氏医通·喑》载有用生脉散合六味丸作汤(六味地黄丸)以治疗火邪遏闭伤肺，咽破声嘶。乃用人参三钱、麦门冬二钱、五味子一钱、茯苓三两、熟地四两、山药、山萸、丹皮、泽泻各一两，水煎热服。又有因肺胃气燥而致声音不出用紫菀散治之的记载。用紫菀茸、人参各二两、麦门冬去心、桔梗、茯苓、阿胶、川贝母去心一两、五味子、甘草炙各五钱为散。每服四五钱，水煎去滓服。

2.3 祛痰开窍，利喉开音 《张氏医通·喑》中有因寒痰阻于咽喉而至失音用麻杏石甘汤的记载。其曰：“麻杏石甘汤乃麻黄汤去桂枝，加石膏半两。此麻黄汤去桂，而兼越婢之意，专祛上焦湿热痰气，与苓桂术甘汤互发，彼藉苓、术，专祛心下之支饮，此籍石膏，专祛膈上之湿热也”。又有因湿痰内外壅盛，气道不通而声喑者用二陈导痰汤的记载。乃用半夏姜制二钱半、茯苓钱半、陈皮略去白一钱、甘草炙一钱、生姜三片、乌梅肉半个。其曰：“本方乃《黄帝内经》半夏汤及《金匮》小半夏汤、小半夏加茯苓汤等方而立，加甘草安胃，橘皮行气，乌梅收津，生姜豁痰，乃理脾胃，治痰湿之专剂也”。除此之外，还有因热痰结于咽喉而致声哑音破用桔梗汤加减的记载，即在桔梗汤的基础上加葱白、香豉、荆芥、薄荷。以上乃根据寒痰、湿痰、热痰致喑的病因病机辨证选药。

2.4 滋养补虚，润喉开音 《张氏医通·喑》载有因热伤肺胃，虚热喘嗽，脉虚无力，咽干声嘶的生脉散合异功散。以人参三钱、麦门冬二钱、五味子一钱、白术炒黄二线、茯苓一钱、甘草炙一钱、橘皮略去白为散，每服三四钱，加生姜一片，水煎，去滓服；另外《张氏医通·失音》中注：“若遗热与津液耗者，七味白术散，治胃虚津气不行而喑”。四君子汤加霍香、木香、煨葛根，为散。每服三四钱，水煎，日三服。

2.5 补益气血，健喉开音 《张氏医通·喑》记载有用十全大补汤即保元汤加白术、茯苓、熟地、当归、川芎、白芍、肉桂、姜、枣治疗叫骂声嘶而喉破失音。

3 小结

综上所述，《张氏医通》沿袭了《黄帝内经》中寒邪侵袭致喑的理论，在此基础上又提出了火邪侵袭、痰浊壅盛、脏腑虚损、大呼伤气等致喑的理论，对喉喑的论述非常丰富。病因病机则提出风、寒、痰、火、虚等皆可致喑，辨证论治以疏风散寒，宣肺开音、滋养肺胃，降火开音、祛痰开窍，利喉开音、补益气血，健喉开音为主。临床颇多启迪。