女性高泌乳素血症的诊治

宾红 孙建华

作者单位：110011 沈阳，沈阳市妇婴医院妇科

高泌乳素血症(HPRL)是一类由多种原因引起、以血清泌乳素升高及其相关临床表现为主、下丘脑-垂体轴生殖内分泌紊乱综合征，是临床上常见、累及生殖以及内分泌和神经系统的一类疾患的统称。正常育龄期妇女血清泌乳素水平一般＜1.36 nmol/L(30 ng/mL)。因检测方法不一，各单位的正常值参考范围略有差异，各实验室应根据本实验室的数据界定血清PRL的正常范围。患者在临床上常可表现为月经异常、不孕、性功能减退、头痛、肥胖等症状，流行病学目前报道的人群发病率差异较大，最常见于生育年龄女性。一般而言，约占育龄妇女的0.4%，生殖功能异常妇女的9%～17%。

由于泌乳素也可以是一种应激激素，生理状态下可以升高；而许多病理状态和药物也可导致泌乳素高于正常，如甲状腺功能低减和精神疾病的药物治疗等。临床中应首先确认高泌乳素血症的存在，然后对众多的病因进行鉴别，确认为垂体泌乳素瘤引起或特发性高泌乳素血症，对有临床需要的患者加以治疗。

1 高泌乳素血症的常见病因

1.1 生理性 泌乳素是应激激素，呈脉冲式分泌，夜间分泌高于白天。女性月经周期的黄体期达峰值，卵泡期低水平。妊娠足月时、分娩后均显著升高。此外，在应激状况下泌乳素分泌显著增加，高蛋白饮食、运动、紧张、寒冷、麻醉、手术、低血糖、性交活动、哺乳、乳头刺激和睡眠障碍均可导致血清泌乳素水平升高。

1.2 药理性 药物性常由干扰多巴胺合成、代谢、重吸收、阻断多巴胺与受体相结合或增强泌乳素释放因子(PRF)刺激的药物。如抗精神病药物、胃动力药、抗高血压药、抗胃溃疡药、鸦片类、雌激素类药物，口服避孕药等。

1.3 病理性

1.3.1 下丘脑或邻近部位疾病 肿瘤，如颅咽管瘤、神经胶质瘤等；头部外伤引起垂体柄切断；脑膜炎、结核、组织细胞增多症或头部放疗等影响多巴胺的分泌或运行；下丘脑功能失调，如假孕。

1.3.2 垂体疾病

1.3.2.1 垂体腺瘤 高PRL血症中20%～30%有垂体瘤，最常见为PRL瘤，其他有GH瘤(25%～40%有高PRL血症)、促肾上腺皮质激素(ACTH)瘤、无功能细胞瘤。21～30岁时，PRL瘤发生率男女比例为1∶10，＞50岁男性较常见。按PRL瘤体积分为微腺瘤及大腺瘤，前者直径≤10 mm，位于鞍内；后者直径＞10 mm，可局限于鞍内或向鞍外扩展，可引起压迫视交叉、下丘脑及第三脑室等的症状；偶可侵蚀蝶窦和海绵窦，累及颅神经，被称为“侵蚀性PRL瘤”。垂体瘤可出血、变性而形成囊肿。极少恶变。

1.3.2.2 空泡蝶鞍症 尸检资料显示，空泡蝶鞍症的发生率为5.5%～23.5%，以多产妇和中年肥胖妇女居多，分原发性和继发性两类。原发性因鞍隔先天性解剖缺陷所致。继发性因鞍内肿瘤经放疗、手术或自发梗死后、或妊娠时垂体增大产后复旧缩小等情况，使鞍内空间增大，加上某些颅压升高的因素引起脑脊液进入鞍内，垂体柄受压所致。

1.3.3 原发性甲状腺功能低减 TRH水平升高引起PRL细胞增生，垂体可增大，约40%的患者血PRL水平升高。

1.3.4 慢性肾功能不全 PRL的廓清速度减慢，70%～90%的患者有高PRL血症，一般＜100 ng/mL，即4.55 nmol/L；肾透析后不下降，肾移植后可下降。

1.3.5 肝硬化、肝性脑病 5%～13%有高PRL血症。

1.3.6 异位PRL分泌 见于支气管癌、肾癌、卵巢畸胎瘤等。

1.3.7 胸壁疾病或乳腺慢性刺激 如创伤、带状疱疹、神经炎、乳腺手术、长期乳头刺激等。

1.3.8 多发性内分泌瘤病I型 多发性内分泌瘤病I型(MEN-I)罕见，患者有PRL瘤并可伴甲状旁腺功能低减、胃泌素瘤。

1.3.9 其他 多囊卵巢综合征(PCOS)患者中6%～20%可出现溢乳及轻度高PRL血症。可能因持续雌激素刺激，PRL分泌细胞敏感性增高所致。此外，子宫内膜异位症患者中21%～36%血PRL水平轻度升高，尤其是伴不孕者，可能为痛经不孕造成精神应激所致。

1.4 特发性 特发性高泌乳素血症指血清中泌乳素水平增高，但与妊娠、服药、垂体肿瘤或其他器质性病变无关，可能是由于下丘脑及垂体功能紊乱，从而导致泌乳素分泌增加。其中大多数泌乳素轻度升高，长期观察可恢复正常。部分患者可能是巨分子泌乳素血症，这种巨分子泌乳素有免疫活性而无生物活性。

2 诊断

2.1 病史采集 对可疑患者详细询问病史，特别是针对性地从高泌乳素血症的生理性、病理性和药理性这三方面了解患者可能的相关病史。详细询问有无月经稀发、闭经和黄体功能不全等，了解泌乳发生的时间、月经史、分娩和哺乳史、手术史和既往病史；询问有无服用抗精神病药物、镇静药、止吐剂、胃动力药、抗高血压药或避孕药史；有无甲状腺、肾、胸壁等疾病。激素测定采血时有无应激状态，如缺氧锻炼、运动、性交、麻醉、疼痛、低血糖、手术、乳头刺激、精神情绪波动或盆腔检查等。

2.2 临床表现

2.2.1 泌乳 为高泌乳素血症主要临床表现，约2/3的患者会在非妊娠、非哺乳期出现泌乳。分泌的乳汁似初乳样或水样、浆液样，黄色或白色，多数情况下分泌量不多，通常只有在挤压下才有乳汁流出，重者可自行流出。虽然泌乳与血液泌乳素水平增高有密切的关系，但是泌乳的量与泌乳素水平增高的程度无关。泌乳多见于垂体微腺瘤患者，约占70%；非肿瘤型高泌乳素血症只有30%会出现泌乳。

2.2.2 月经失调与闭经 高泌乳素血症对下丘脑-垂体-卵巢轴功能的影响，目前认为高泌乳素血症可能是通过中枢及周围两种调节机制干扰卵巢功能的。垂体泌乳素细胞分泌PRL增加，可直接作用于泌乳素细胞或间接通过垂体-下丘脑的短反馈，剌激下丘脑分泌多巴胺增多从而抑制PRL的自身分泌。过多内源性DA抑制下丘脑GnRH分泌，且可激活α-内啡肽神经元活性，减少GnRH的合成，减弱GnRH的脉冲式分泌，使垂体促性腺激素低下，影响了雌激素分泌与卵泡发育，使雌激素的正反馈作用消失，引起无排卵与闭经。过高的PRL水平也可以直接作用于卵巢局部的PRL受体，减弱或阻断卵巢对GnRH的反应，不能形成排卵前的雌激素及LH峰，并抑制FSH诱导的雌激素生成及LH诱导的孕激素生成。因此，高水平的PRL直接抑制卵泡发育成熟与排卵以及黄素化的颗粒细胞分泌孕酮。

患者可表现为月经紊乱、继发闭经、性欲降低，严重者可出现生殖器萎缩、骨质疏松。当患者泌乳、月经量减少甚至闭经时，称为闭经-溢乳综合征。多囊卵巢综合征患者常常伴有高泌乳素血症，除泌乳素升高外，血液雄激素水平也升高，同时也有肥胖、多毛、痤疮和月经稀发等。

2.2.3 不孕与不育 HPRL可对下丘脑-垂体-卵巢轴功能产生影响。血清泌乳素升高致下丘脑产生多巴胺升高，导致排卵障碍、性欲减退、生殖器萎缩，还可干扰受精和胚胎发育，导致不孕、流产等。

2.2.4 其他 垂体或颅内肿瘤性高泌乳素血症者还可有头痛、视力模糊或视野缺失、失明、复视、肥胖、嗜睡、食欲异常和颅神经压迫症状；垂体功能低下，如GH分泌减低引起儿童期生长迟缓，Gn分泌减低引起闭经、青春期延迟，抗利尿激素分泌减低引起尿崩症，促甲状腺激素(TSH)或ACTH分泌减低继发甲状腺或肾上腺皮质功能降低；如为混合性腺瘤可有其他垂体激素分泌亢进的临床表现，如生长激素腺瘤所致者还可出现巨人症、肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤所致者还可出现Cushing病；促甲状腺素瘤所致者还可出现甲亢以及无功能性瘤等。

雌激素不足在儿童和青春期可导致性征发育障碍、骨量积累减少使将来的骨峰值降低，在育龄期，雌激素水平低导致骨量丢失加速、低骨量或骨质疏松。低雌激素状态引起生殖器官萎缩、性欲减低、性生活困难。约40%的患者可有多毛。

2.3 查体 挤压乳房了解泌乳情况，全身检查要注意视力、视野改变，有无多毛、肥胖、高血压、胸壁病变等。

2.4 实验室检查

2.4.1 血清泌乳素测定 ①按要求取血样，从各实验室符合质量要求的检验中获得的血PRL值都可以采用。②血清泌乳素呈脉冲式释放，且具有昼夜规律，受应激因素影响明显，故采血要求严格：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午9∶00—11∶00到达，先清醒静坐半小时，然后取血，力求“一针见血”，尽量减少应激。解读结果需结合临床。对有药物应用病史的患者，在不影响疾病治疗的前提下，可以停用药物48～72 h采血。如单纯药物引起的高泌乳素血症停药后泌乳素值会下降。③病因分析：泌乳素升高但≤4.55 nmol/L(约2 000 mU/L)，可能是药物引起、雌激素作用或特发性高泌乳素；＞6.83 nmol/L(约3 000 mU/L，高于正常值5倍)时可能有泌乳素腺瘤；典型泌乳素大腺瘤泌乳素＞11.38 nmol/L(约5 000 mU/L)，但泌乳素腺瘤可以发生在各种泌乳素水平；非泌乳素型垂体大腺瘤仅引起泌乳素水平轻度升高。

2.4.2 泌乳素动态试验 包括垂体兴奋试验和抑制试验。泌乳素＞2.28 nmol/L时，需检查甲状腺功能。兴奋泌乳素分泌的药物(如促甲状腺素释放激素、甲氧氯普胺、西咪替丁)或抑制泌乳素分泌的药物(左旋多巴)可选择性地用于观察泌乳素动态变化。除溴隐亭抑制试验外，垂体泌乳素腺瘤一般对兴奋剂与抑制剂实验泌乳素分泌无明显变化，有助于鉴别特发性高泌乳素血症与垂体腺瘤。

2.4.2.1 兴奋试验 常用促甲状腺素释放激素垂体兴奋试验和氯丙嗪试验两种。①促甲状腺素释放激素垂体兴奋试验：应用促甲状腺素释放激素前，采血测定泌乳素的基础值。静脉注射促甲状腺素释放激素500 μg，用药30 min和60 min后再测血促甲状腺激素和泌乳素。正常妇女应用促甲状腺素释放激素后，促甲状腺激素增高2～4倍，泌乳素增高4倍。如果为泌乳素瘤，促甲状腺素释放激素的泌乳素的释放效应低于正常。本实验适用于泌乳素轻度增高(＜2.28 nmol/L)的患者。②氯丙嗪试验：氯丙嗪25～50 mg肌内注射，60～90 min升高1倍，持续3 h。由于抑制多巴胺受体的功能，促进泌乳素分泌，使得泌乳素增高。如为垂体瘤泌乳素不升高。

2.4.2.2 抑制试验 常用左旋多巴试验和溴隐亭试验。①左旋多巴试验：左旋多巴500 mg口服，2～3 h泌乳素明显下降至＜0.18 nmol/L。左旋多巴系多巴胺的前体物质，通过多巴胺作用使泌乳素明显下降，垂体瘤时泌乳素无波动。②溴隐亭试验：溴隐亭2.5～5 mg口服，2～4 h后，泌乳素降低＞50%，持续20～30 h，患高泌乳素血症和垂体微腺瘤时，服药后泌乳素明显降低。

2.4.3 大分子泌乳素筛查 可用泌乳素层析、聚乙二醇免疫沉淀、凝胶过滤色谱法等方法，有助于排除大分子泌乳素异构体导致的高泌乳素血症。

2.4.4 生殖内分泌激素测定 于月经第3天，在检查泌乳素同时查血清中生殖激素卵泡生成激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T)、孕酮(P)，以了解卵巢功能。正常血清FSH为3～10 U/L，如果FSH＞11 U/L时，提示卵巢储备能力低下。FSH＞25 U/L时，提示卵巢功能不全，雌激素水平正常或偏低；有时伴有LH和FSH低下或E2低下可能与闭经-溢乳综合征有关。如果T水平升高或LH/FSH的比值异常，则有助于多囊卵巢综合征诊断。如果T水平升高，注意结合超声波检查，排除卵巢男性化肿瘤、睾丸女性化肿瘤。

2.4.5 垂体、甲状腺、肾上腺等相关内分泌功能检查 促甲状腺素释放激素、促甲状腺激素和泌乳素升高，提示原发性甲状腺功能低下；肾上腺功能低下时泌乳素也可升高；血生长激素、促肾上腺皮质激素测定可提示生长激素腺瘤和促肾上腺皮质激素腺瘤等。

2.4.6 其他 选择妊娠试验除外怀孕等。

2.5 影像学检查 有助于明确垂体及鞍区占位性病变，主要方法为头颅/蝶鞍的影像学检查(MRI或CT)。一般建议，对于泌乳素＞4.55 nmol/L且无明确病因者，应完善上述检查；如血清泌乳素水平持续升高＞9.1 nmol/L，则垂体泌乳素瘤可能性大。动态增强的垂体及鞍区MRI对具有分辨率高、多方位成像、无放射线损伤、可多次重复进行的优点，能确诊3 mm甚至更小的微小腺瘤；对于较大病灶、病变区域钙化和骨质结构的改变较MRI更敏感，有助于与颅咽管瘤相鉴别及手术入路的选择。

2.6 眼科学检查 对疑为鞍区肿瘤(如垂体瘤、颅咽管瘤等引起者)，特别是较大病变者，应重点查视力、视野和眼底情况，评估肿瘤的大小和扩展方向，了解视神经、视交叉受影响程度。而对于＜1 cm的垂体微腺瘤一般无需进行视野检查。

3 治疗

3.1 治疗目的 ①PRL微腺瘤和特发性高PRL血症患者：抑制异常泌乳，恢复正常月经和排卵生育功能。②大腺瘤患者：缩小瘤体，解除压迫，保留垂体功能，改善神经症状。③预防复发及远期并发症。抑制泌乳素分泌，恢复正常月经及排卵或受孕，减少乳汁分泌以及改善视觉障碍等。

3.2 治疗指征 ①垂体PRL大腺瘤伴压迫症状。②PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状。③垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状持续存在。

3.3 治疗选择 高PRL血症、垂体PRL腺瘤(无论微腺瘤或大腺瘤)，都可首选多巴胺受体激动剂治疗。医师应根据患者年龄、病情、生育状况，在充分告知各种治疗的优势和不足后，尊重患者意愿做出适当选择。

3.4 治疗原则 除外生理性和药理性高泌乳素血症的因素。

药物引起的，首先应考虑停药。其次，可以换用不引起HPRL的药物。如不能停药或换用药物时，可加用多巴胺激动剂。对于抗精神病药物引起的HPRL，能否加用多巴胺激动剂尚存争议。部分研究指出多巴胺激动剂只能使≤75%的患者泌乳素降至正常，且可能加重原有精神疾病。

应根据病理性高泌乳素血症血清泌乳素水平、临床症状以及有无生育要求等进行选择。对异位妊娠、恶性肿瘤、甲状腺功能减退、肾功能衰竭等引起的异位泌乳素分泌需要针对原发病治疗；若泌乳素轻度升高，绝经后无临床症状、生育期月经规律、无雌激素不足又不欲生育者可暂行观察；生育期妇女虽有月经失调，但无生育要求，也无其他临床症状时，可用恰当性激素治疗调整月经；有骨质疏松危险和性功能障碍时可用适量性激素治疗。

无症状的垂体微腺瘤患者，不必采用多巴胺激动剂治疗，可定期观察。有关研究表明，垂体微腺瘤生长缓慢，甚至可以自行消失，仅5%～10%的瘤体会增大。因此，此类患者若无症状，可不必使用多巴胺激动剂治疗，定期随诊即可。只有随访中瘤体增大引起压迫症状者选用手术治疗。

对垂体大腺瘤引起压迫症状出现视野缺损、头痛、呕吐或药物治疗效果不佳、不能耐受药物治疗者，可考虑采用手术治疗；不适于手术者采用放疗。

3.5 药物治疗 多巴胺受体激动剂：至少都能激动垂体泌乳素细胞上的D2组受体，抑制PRL的分泌，因此为治疗包括泌乳素大腺瘤在内的高PRL血症首选疗法。常用有溴隐亭、α-二氢麦角隐亭、卡麦角林。

3.5.1 溴隐亭 溴隐亭是第1个临床应用的多巴胺D1、D2受体激动剂，可抑制垂体PRL分泌和PRL瘤细胞增殖从而缩小瘤体。40余年来，临床报道溴隐亭治疗可使60%～80%的患者血PRL水平降至正常、异常泌乳消失或减少，80%～90%的患者恢复排卵月经，70%的患者生育。大腺瘤患者80%～90%视野改善，60%瘤体缩小＞50%，缩小所需时间长短不一，与血PRL水平下降情况也不平行。溴隐亭的疗效与个体敏感性有关，不一定与剂量呈正相关。不良反应主要是胃肠道反应(恶心、呕吐、便秘)和体位性低血压(头晕、头痛)，多数在短期内消失。

为减轻不良反应，一般从小剂量开始，初始剂量为1.25 mg/d，餐中服用；根据患者反应，每3～7 d增加1.25 mg/d，直至常用有效剂量5.0～7.5 mg/d，一般不需大于此量。最大剂量为15 mg/d。如加量出现不耐受可减量维持。持续服药1个月后复查血PRL水平，以指导剂量的调整。10%～18%的患者对溴隐亭不敏感或不耐受，可更换其他药物或手术治疗。

3.5.2-二氢麦角隐亭 是高选择性多巴胺D2受体激动剂及α肾上腺素能拮抗剂。有报道，5 mg α-二氢麦角隐亭与2.5 mg溴隐亭的药效动力学曲线相同，血PRL水平均于服药后5 h达低谷，至少可维持12 h。初始治疗患者从5 mg(1/4片)，2次/d开始，餐中服用，1～2周后加量，并根据患者血PRL水平变化，逐步调整至最佳剂量维持，一般为20～40 mg/d，最高剂量60 mg/d。疗效与溴隐亭相仿，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。长期耐受性高。

3.5.3 卡麦角林 化学结构为6-烯丙基-N-[3-(二甲基氨基)丙基]-N-(乙基氨基甲酰基)麦角林-8-甲酰胺，是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，且作用时间更长。对溴隐亭抵抗(指每天使用15 mg溴隐亭效果不满意)或不耐受溴隐亭治疗的PRL瘤患者改用此新型多巴胺受体激动剂仍有过半者有效。卡麦角林与其他多巴胺受体激动剂的差别在于半衰期非常长，为65 h，只需每周给药1～2次，常用剂量为0.5～2.0 mg(1～4片)。作用时间的延长是由于从垂体组织中的清除缓慢，与垂体多巴胺受体的亲和力高，并有广泛的肠肝再循环。口服后，3 h内就可以检测到PRL水平降低，然后逐渐下降，在48～120 h之间效应达到平台期；坚持每周给药，PRL水平持续下降。副作用少，很少出现恶心、呕吐等，患者顺应性较溴隐亭好，对溴隐亭耐药或不能耐受时可选用此药。

α-二氢麦角隐亭和卡麦角林无妊娠期使用的资料，假如患者有生育要求，溴隐亭有更加确定的安全性，可能是更好的选择。

3.6 治疗随访

3.6.1 治疗时的随诊 治疗1个月起定期测定血PRL及雌二醇水平，观察PRL下降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。每1～2年重复鞍区MRI检查，大腺瘤患者每3个月检查1次。如多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平不降反升、出现新症状也应行MRI检查。PRL大腺瘤在多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平正常而瘤体不缩小，应重新核对诊断，是否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤、是否需改用其他治疗。有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视野。如疗效满意常在两周内显效。如无改善或不满意应在治疗后1～3周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。其他如垂体激素测定、骨密度等。

3.6.2 药物减量与维持 PRL微腺瘤患者在药物治疗过程中若血PRL水平已正常、症状好转或消失，可考虑开始将药物减量。大腺瘤患者应先复查MRI，确认瘤体已明显缩小、PRL水平正常后才可开始减量。减量应缓慢分次进行，通常每1～2个月减少溴隐亭1.25 mg/d，同时复查血PRL水平，以确保仍然正常，直至最小有效剂量作为维持量，可为每日或隔日1.25 mg，长期使用。长期维持治疗期间，一旦再出现月经紊乱或PRL水平升高，应查找原因，必要时复查MRI决定是否再加量。

3.6.3 停药时机 推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持PRL水平正常、MRI检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程＞2年。停药初期每月复查血PRL水平，3个月后可每半年查1次，或者前1年每3个月复查1次血PRL水平、以后每年查1次；如PRL水平升高，同时复查MRI；若又升高仍需长期以最小有效剂量维持。

3.7 中药治疗 中医研究该病以肝气郁滞为主，无论肾、脾虚均可影响肝的疏泄功能，致肾鄄天癸鄄冲任生殖轴紊乱，导致本病的发生。其病机主要是湿、痰、郁、瘀四个方面。治疗则从肝经论治，以疏肝为主，或解郁、健脾、补肾。

3.8 手术治疗

3.8.1 手术适应征 ①药物治疗无效或效果欠佳；②药物治疗不耐受；③巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗2～3个月血PRL水平正常，但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；④侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；⑤拒绝长期服用药物者；⑥复发性垂体腺瘤。并发症包括视力障碍、下丘脑损伤、垂体功能低下等。

3.8.2 手术成功率 取决于肿瘤大小和术者的经验技巧。术后视野改善率为70%，血PRL水平正常者微腺瘤74%、大腺瘤50%；复发率约20%；最终治愈率微腺瘤为58%、大腺瘤为26%。手术治疗的并发症有短暂尿崩症、垂体功能低减、脑脊液漏、局部感染等。

3.9 放射治疗 主要适用于侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药的患者。采用传统放疗加溴隐亭治疗者，1/3的患者血PRL水平正常但显效时间可长达20年以上。主要并发症为全垂体功能低减、恶变、视神经损伤、放射性颞叶坏死等。近年，立体定位放射外科(γ刀、质子射线)的应用，30%的患者血PRL水平正常，显效时间为数月至数年；但应用时间尚短，有待积累资料。

4 HPRL的妊娠相关问题

4.1 高P R L血症无排卵不孕患者的促生育治疗 有报道，高PRL血症妇女，不论有无垂体PRL瘤，单独服溴隐亭后2个月内约70%的患者血PRL水平正常、异常泌乳停止、闭经者月经恢复。服药4个月内90%的患者排卵恢复，70%的患者妊娠。少数PRL水平下降但未达正常者中也有25%排卵恢复，14%妊娠。以上说明，血PRL水平升高是抑制卵巢功能的主要原因。但其余约25%的患者在血PRL水平正常后4～6个月，月经仍不恢复，或虽恢复但基础体温显示无排卵，推测这些患者下丘脑多巴胺功能紊乱同时累及PRL分泌及卵巢轴。此时，联合促进垂体FSH、LH分泌的药物可获得良好效果。对卵巢轴有一定功能的患者，枸橼酸氯米芬可有效促排卵及促生育。枸橼酸氯米芬促排卵无效或垂体手术、放疗后Gn储备功能低减的患者应用外源性Gn制剂，如人绝经期促性腺激素(hMG)和hCG促排卵。也应注意避免PRL过度抑制导致黄体功能不足而影响受孕。

4.2 孕期用药的基本原则 是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内，对于在妊娠前有微腺瘤的患者应在明确妊娠后酌情停用溴隐亭。但由于黄体功能维持的需要，且目前共识孕期应用溴隐亭是安全的，有人建议在孕8周之后再停药。孕期酌情监测血PRL，注意患者的临床表现，有无视野缺损、头痛、视力下降等，必要时做相应处理。

4.3 有生育要求的大腺瘤妇女 需要在溴隐亭治疗后，PRL正常，大腺瘤缩小至＜1 cm考虑妊娠；所有患垂体PRL腺瘤的妊娠患者，在妊娠期需要每2个月评估1次。在妊娠期间肿瘤再次增大者给予溴隐亭仍能抑制肿瘤生长，但整个孕期须持续用药直至分娩。

4.4 DA激动剂的应用 没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长，对于有哺乳意愿的妇女，除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗，一般要到患者想结束哺乳时再使用DA激动剂。