食管癌根治术手术入路的探讨

葛宏雷

作者单位：124010 辽宁 盘锦，辽河油田总医院心胸外科

食管癌是一种常见于上消化道的恶性肿瘤，目前被列为全球第9大恶性疾病。食管癌在西方发达国家发病率为2/10万～5/10万，在亚洲发病率为1.2/10万～32/10万，我国是食管癌高发地区之一[1]。国内数据显示，我国2013年新增食管癌病例27万，死亡病例20万，食管癌病死率在恶性肿瘤中居第4位。尽管临床诊治食管癌的水平越来越高，但是其5年生存率仍不乐观(＜20%)[2]。目前，食管癌的治疗仍采取以手术为主的综合治疗措施，根治性手术切除是治愈食管癌的唯一手段。因此，手术切除的方式和淋巴结清扫范围对预后的影响不言而喻。长期以来，临床上广泛采用的是左胸入路手术方式，但是此种入路存在上纵隔淋巴结的清扫存在不足，影响预后的问题[3]。近年来，右胸入路的手术方式得到了越来越多的应用。为此，本研究回顾性分析我院2012—2016年收治的食管癌手术病例，对两种手术入路进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012—2016年收治的食管癌患者，全部患者均经术前内镜病理及术后病理证实占位病变为恶性。入组条件：①肿瘤临床分期为Ⅱ期或Ⅲ期的食管癌者；②手术方法为左胸入路或右胸入路，剔除颈部入路者；③切缘病理结果有准确描述；④手术记录中淋巴结清扫范围和数量明确；⑤治疗结局可供随访。本研究最终入组患者119例，依据手术入路分为A组(左胸入路)67例和B组(右胸入路)52例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 采用左胸入路。患者取右侧位，切口选择左胸后外侧部，由第6肋间入胸。游离肿瘤及胸段食管，然后清扫隆突下、食管周围、左支气管周围淋巴结。于肝脾间切开膈肌，游离胃及胃网膜右动脉、胃右动脉，双重结扎胃左动脉。清扫胃左动脉及其分支周围淋巴结、贲门淋巴结，同时将贲门封闭。将胃提至主动脉弓上与食管行吻合操作。

1.2.2 B组 采用右胸入路。患者采取左斜位，切口选择右胸前外侧，由第4肋间入胸。游离肿瘤及胸段食管，然后清扫食管旁淋巴结和纵隔淋巴结。于上腹正中位置选择切口，游离胃至幽门水平，清扫区域淋巴结。扩大食管裂孔达3～4横指宽度，将胃送入右侧胸腔。提胃至颈部与右胸顶处进行吻合操作[4]。

1.3 观察指标 包括术中出血量、淋巴结清扫数量、切缘肿瘤残留、1年复发率及并发症发生率。切缘肿瘤残留分类：肉眼直视下切缘无肿瘤且病理结果阴性为R0切除；肉眼直视下切缘无肿瘤且但显微镜下见肿瘤细胞残留为R1切除；肉眼直视下切缘有疑似肿瘤组织残存为R2切除。以R0切除计为完全切除，R1、R2切除计为不完全切除[5]。

1.4 统计分析 采用EpiData 3.1软件录入数据，采用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

A组术中失血量为(179.4±18.3)mL，明显低于B组的(220.3±25.9)mL，差异有统计学意义(t=3.475，P＜0.05)。A组淋巴结清扫数为(10.2±1.7)个，明显少于B组的(14.3±2.1)个，差异有统计学意义(t=3.161，P＜0.05)。A组R0切除61例、R1切除4例、R2切除2例，完全切除率为91.04%；B组R0切48除例、R1切3除例、R2切除1例，完全切除率为92.31%，差异无统计学意义(χ2=0.061，P＞0.05)。A组术后出现吻合口狭窄1例、胸胃瘘2例，胸腔吻合口瘘1例，乳糜胸1例，并发症发生率为7.46%；B组出现吻合口狭窄2例、胸胃瘘3例胸腔吻合口瘘2例、乳糜胸3例、胃排空障碍1例，并发症发生率为21.15%，差异有统计学意义(χ2=4.716，P＜0.05)。A组1年后复发19例，复发率为28.36%；B组1年后复发6例，复发率为11.54%，差异有统计学意义(χ2=4.991，P＜0.05)。

3 讨论

食管癌是食管鳞状上皮或者腺上皮异常增生所形成的恶性病变。有报道显示，我国是食管癌高发国家，每年食管癌发病占全世界新发病例约一半。食管癌的研究和临床治疗发展迅速，但进一步提高远期生存率仍未获得突破性进展[6]。即便是目前食管癌外科手术方式较多，但仍然对手术入路存在争议[7]。

左胸入路手术优点：适应绝大多数食管中段和下段癌；有利于切除和分离肿瘤组织；术中如出现大血管破裂，易于急救修补；无肝脏遮挡，在胸腹两腔操作时便于切开膈肌。左胸入路手术缺点：食管上段癌游离较困难，容易损伤对侧奇静脉；作主动脉弓上吻合时耗时长，对心、肺功能干扰较大；术中切开膈肌，对术后呼吸功能造成一定影响。右胸入路手术优点：适用于绝大多数食管中段和上段癌；对于位置接近于主动脉弓的肿瘤，易于操作；能够切除足够长度的食管，必要时便于颈部吻合；对主动脉弓和奇静脉的保护较好；不损伤膈肌，胸导管结扎更方便。右胸入路手术缺点：对麻醉要求高，需要双腔管或支气管阻塞导管；术中单肺通气，可能严重挤压肺组织；术后并发症，如胃排空障碍、肺部并发症发生率高；手术时间长，创伤大。

表1 两组患者基线资料比较

本研究中，我们旨在对两种手术入路治疗食管癌的效果进行比较。结果显示，与左胸入路相比，右胸入路行食管癌切除术损伤较大，淋巴结清扫范围广，并发症发生率高，但是复发较少。然而，本研究也有不足之处，即未对食管癌按上、中、下段部位进行细分，研究结果缺乏深度，这有待后续研究进一步论证。

综上所述，两种手术入路治疗食管癌都有其自身的优势和劣势，应该根据患者病情灵活选择手术入路。