银翘散加减联合热毒宁注射液治疗小儿肾病综合征1则

　

1.山东中医药大学第一临床学院，山东　济南　250014;2.山东省中医院肾病科，山东　济南　250011

儿童肾病综合征在临床中较为常见，与成人肾病综合征临床表现相似，以大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症、水肿等为主。临床观察发现NS部分与咽部感染性疾病有密切关系[1-2],多伴有咽痒、扁桃体肿大、疼痛。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉其直者，从肾上贯肝隔，入肺中，循喉咙，夹舌本。”又咽喉为肾经循行之路，因此咽部感染可加重该疾病的发生发展。NS在中医属于“水肿”“尿浊”等范畴，中医学认为本病的病因病机主要包括温邪上受，咽当其冲，咽喉受邪循经下传至肾。小儿形体不足，气血未充，故易受外邪侵袭。根据咽肾相关理论[2]证实，咽部疾患可导致肾脏功能受损，亦可加重肾脏疾病。治病求本，故应以咽部疾患为首要治疗小儿肾病综合征。现将银翘散加减联合热毒宁注射液治疗小儿因咽部感染而引起的肾病综合征验案报道如下，以飨读者。

1　咽肾理论

《灵枢·海论篇》“十二经脉，内属于脏腑 ，外络于肢节”。指出人体的十二经脉，分别与其体内各相应脏腑相通，与其相应的体表、肢节联系；经，穴、脏腑的这种联系，现代称“经、穴——内脏相关”或“体表——内脏相关”。所以人体的某些部位发生病变可通过经络影响某一脏器的机能发生改变，反之亦然。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉其直者，从肾上贯肝隔，入肺中，循喉咙，夹舌本。”咽喉为肾经循行之所，故咽喉受邪可循经下传于肾导致肾脏病变。小儿为纯阳之体，风为阳邪，易袭阳位，两阳相合发为病，风为百病之长，风热之邪侵袭，首犯咽喉，邪气沿经脉入里，伤及肾气，肾主水，肾气亏虚，开阖失司，不能气化，则水湿潴留发为水肿；张介宾注:“咽为胃系，所以受水气，故下通于地”，饮食不节，胃腑积热，熏蒸咽喉，咽喉受邪下传至肾经，邪热结聚于肾，灼伤血络，则发为血尿；若外邪从口鼻而入，直中咽喉，亦可累及肾脏；温邪上受，首先犯肺，肺金生肾水，母病及子，肾脏亦损，肾主封藏失职，精微物质外溢发为蛋白尿。

2　病案

王某，男，11岁，学生。2017年11月09日入院。患者体重增加4年，小便伴泡沫2周，查体：尿常规：红细胞3799.3个/μL，白细胞347.40个/L，上皮细胞117.50个/μL，白细胞+，尿蛋白(3+)，潜血(3+)(2017-11-05山东省立医院)，24hTP：4.83g/24h(2017-11-07山东省立医院)；今为求中西医结合治疗，就诊于我院肾病科，入院症见：乏力，偶头晕，注意力难以集中，小便泡沫，色深，无明显下肢水肿，纳眠可，二便调。查体：扁桃体Ⅱ度肿大，咽部充血，疼痛，咽痒，舌红苔黄，脉沉细。辅助检查：血生化：白蛋白 32g/L，磷1.77mmol/L，尿酸474μmol/L，总蛋白57.5g/L，甘油三酯2.8mmol/L；血沉28 mm/hr；尿总蛋白、尿白蛋白/尿肌酐：尿蛋白/尿肌酐：5.97g/gcr，尿微量白蛋白：1980mg/L；尿常规：尿蛋白(3+)，潜血(3+)，红细胞1128.6p/μL，白细胞38.28p/μL(2017-11-10本院)；24hTP：10.53g/24h(2017-11-11本院)。西医诊断：1.肾病综合征2.肥胖症3.中度脂肪肝。中医诊断：尿浊，证型：风热蕴结。治疗上中药方选银翘散加减：侧柏叶12 g，薏苡仁30 g，清半夏9 g，甘草6 g，紫草15 g，茜草15 g，石韦30 g，桔梗12 g，炒僵蚕9 g，连翘12 g，金银花30 g，山慈菇15 g。7剂，水煎服，1剂/d，分2次服用；联合热毒宁注射液(江苏康缘药业股份有限公司,国药准字Z20050217)10mL/支，将1支融入到5%葡萄糖注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H51020636)150mL中，静脉滴注，滴速为30～60滴/min，每日1次，连续滴注7d，同时给予对症治疗；后查体患者扁桃体肿大明显减轻，咽痒、咽痛症状消失，复查：尿常规：尿蛋白(2+)，潜血(1+)，白细胞22.56p/μL，红细胞420p/μL(2017-11-14本院)；24hTP：4.9g/24h(2017-11-15本院)，尿蛋白定量降低明显。继续上述治疗14d，复查：尿常规(+)，潜血(+)；24hTP：1.1g/24h(2017-11-30本院)。由此可见银翘散加减联合热毒宁注射液在治疗由咽喉疾患引起的肾病疗效明显，本例患者蛋白尿定量仍然较高但已明显减低。

3　讨论

银翘散最早记载于吴鞠通《温病条辨》[3]，具有辛凉透表、清热解毒之功效，主治温病初起，风热犯表证。银翘散加减方中金银花能“清络中风热实邪，解温疫秽恶浊毒”，《本草新编》谓其为“消毒、解毒、败毒、散毒之神品”，金银花中黄酮类成分有较强的抗呼吸道病毒作用[4]；连翘 “能透肌解表，清热逐风，为治风热之要药”，并能消肿散结，清解外邪郁闭于里之热毒；桔梗善开宣肺气、祛痰利咽以助驱散咽喉余邪；炒僵蚕祛外风，散风热，化痰散结，治疗喉痹、丹毒等热邪结聚；紫草凉血活血、解毒透疹，李俊[5]通过临床观察证实紫草治疗肾性血尿疗效显著，能有效减少尿红细胞数量；侧柏叶凉血止血、化痰止咳，《本草从新》记载其“最清血分湿热”，可治肠风尿血；清半夏消痞散结；薏苡仁健脾除痹，消肿排脓；石韦利尿通淋，清肺泻热减轻血尿；山慈菇清热解毒，消痈散结，降低尿酸；生甘草清热解毒。全方以宣散咽部邪热，清解咽部毒邪为主，兼顾它症，通过治疗咽部感染达到治疗肾脏疾病的效果。韩玉昆等[6]利用银翘散加减联合西药治疗由风热犯表引起的小儿紫癜性肾炎，总有效率为90.77%，且能有效减轻血尿、蛋白尿症状。李晓慧等[7]通过上清风热治咽喉，下固精气治肾脏，清上固下、上下同治的治疗原则，有效改善肾脏病患者蛋白尿、血尿的症状，疗效明显。谢兴桥[8]采用银翘散联合五苓散治疗小儿肾病综合征总有效率为93%。可见银翘散在治疗由咽部感染引起的肾脏疾病有一定的优势。

热毒宁注射液由中药金银花、青蒿、栀子提取而成，具有清热、解毒、泻火之攻效[9]，可用于治疗上呼吸道感染。王红军等[10]临床研究发现，热毒宁注射液联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎患儿的临床治疗效果明显，可有效改善患儿的临床症状，相对于单独使用激素疗效更优。

小儿为稚阴稚阳之体，正气不足，故易为外邪所犯，儿童肾病综合征多由外邪侵袭咽喉而致，根据中医咽肾理论，可知咽部感染是其诱因或加重因素，故治疗儿童肾病综合征可从治疗咽部入手。本案患儿应用银翘散加减联合热毒宁注射液治疗咽部感染的同时肾脏病的症状也得到改善，值得临床进一步研究。

[1]潘静,马威,管竞环.管竞环从咽论治慢性肾炎经验[J].安徽中医学院学报,2012,3(5):35-36.

[2]刘艳华,任喜洁,王爽,等.应用喉肾相关理论治疗慢性肾风105例临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(14):48-50．

[3]清·吴鞠通.温病条辨[M].北京:人民卫生出版社,2005:16-19．

[4]马双城,刘燕,毕培曦，等.金银花药材中抗呼吸道病毒感染的黄酮类成分的定量研究[J].药物分析杂志,2006,26(4):426-430.

[5]李俊.凉血紫草汤治疗肾性血尿57例[J].湖南中医杂志,2010,26(3):80-81.

[6]韩玉昆,郭鹏丽,王卫东.银翘汤加减治疗紫癜性肾炎[J].光明中医,2014,29(1):68-69.

[7]李晓慧,周文祥.从“咽”论治慢性肾炎及经验一则[J].湖北民族学院学报·医学版,2017,34(3):50.

[8]谢兴桥.银翘散合五苓散加减治疗小儿肾病综合症86例的疗效观察[J].贵阳中医学院学报,2013,35(3):155.

[9]罗先才.热毒宁注射液药理作用、临床应用及不良反应[J].中国药物警戒，2013,4(4):215-218.

[10]王红军,张瑞华.热毒宁注射液联合泼尼松治疗儿童紫癜性肾炎60例疗效观察[J].中国民间疗法,2016,24(3)：64.