甲状腺癌

宋雨凌

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110025)

甲状腺癌(TC)是最常见的内分泌恶性肿瘤。近年来，其发病率呈逐渐上升趋势，倍受公众和医务人员关注。甲状腺癌包括分化型和未分化型两种，分化型甲状腺癌指的是乳头状癌和滤泡状癌，其中乳头状癌占绝大多数，约86%，且所占比例仍在继续上升，尽管分化型甲状腺癌预后良好，但对人体健康也存在多方面的影响。国内外大量研究表明，甲状腺癌的发病与多种因素相关，如生活地区、性别、体质、放射因素、碘摄入量等。

1 流行病学

我国甲状腺癌发病趋势与全球发病呈现出类似状态，发达地区发病率高于全球平均水平，而欠发达地区与非洲地区平均发病率相近。国家癌症中心统计数据显示，2012年我国甲状腺癌年龄标准化发病率已达2.8/10万，其中女性标准化年龄发病率为4.4/10万，居女性高发恶性肿瘤第9位，2013年新发病例数占全球的15.6%。根据2009—2011年数据，预估2015年甲状腺癌发病率能达到90.0/10万，其中女性发病率为67.9/10万，男性发病率为22.2/10万，上升明显。

2 病因

2.1 地理因素全世界甲状腺癌的发病率和死亡率均存在着明显的地区差异，例如沿海地区高于内陆地区；东部地区高于中西部地区；经济发达地区高于经济欠发达地区，大城市发病率明显高于农村；Gabriella等报道，在火山活动活跃的地区，

甲状腺癌的发病率高于其他地区，如夏威夷、菲律宾和冰岛是全世界甲状腺癌发病率高发的三个地区，而三个地区共同的地理特征是都处于火山多发地带；另外，长期进食海产品的地区，较无此饮食习惯的地区甲状腺癌发病率高。

2.2 人群种族、性别、体重因素美国国立癌症研究所关于甲状腺癌数据显示，1992—2004年，非拉美裔白人甲状腺癌的年均增长率最高，黑人次之，美印第安人和亚裔最低。总体上，男性、女性甲状腺癌发病率都呈明显上升趋势，但甲状腺癌更好发于女性，女性增长速度高于男性，女性发病率也明显高于男性，男女发病率比例约为1∶3。这种性别的差异可能与性激素水平有关。男性甲状腺癌发病率低于女性，但恶性程度常高于女性，机制尚不明确。体质指数(BMI)是反映体型胖瘦及体脂累积程度的指标。一项针对法国40～65岁妇女的研究发现，BMI每增加5 kg/m2，甲状腺癌的风险增加20%，一项针对美国50～71岁的群体的研究发现，超重(BMI 25～29.9)或肥胖(BMI≥30)的人在甲状腺癌的风险增加，相对风险为1.27(95% CI：0.99～1.64)和1.47(95% CI：1.03～2.10)。美国另一项研究显示，BMI＞35 kg/m2时，与女性甲状腺癌的风险增加相关(HR=1.74，95% CI：1.03～2.94)，而男性则不增加(HR=2.14，95% CI：0.6～7.67)。

2.3 放射性辐射暴露于放射性辐射是促进甲状腺癌发生的一个较为明确的危险因素，核武器或核电站产生的放射性物质以及医疗检查(X射线、CT等)是放射性辐射的主要来源。放射暴露会影响细胞有丝分裂，从而诱发肿瘤的发生，据世界卫生组织(WHO)和国际原子能机构(IAEA)统计，绝大部分是儿童及青少年患者，可能与其细胞分裂较旺盛有关。然而小剂量的放射暴露对甲状腺癌的发生并没有明显影响，但随着暴露剂量的增大达到某一个阈值时，风险倍增。Ron等发现，暴露剂量＞100 mGy时，甲状腺癌的发病风险增加，且风险随着暴露剂量的增大而增加。

2.4 碘摄入异常碘摄入量异常一直以来都被视为甲状腺癌的重要危险因素。但是碘与甲状腺癌的关系仍存在争议。

2.5 遗传和基因突变甲状腺癌发病率的种族差异提示其可能与遗传因素有关，遗传学认为原癌基因突变、抑癌基因失活和错配修复基因突变等会导致细胞癌变。甲状腺癌为单克隆性，目前认为是基因突变引起单一细胞无限增殖所致。其中，BRAF突变是甲状腺乳头状癌最常见的基因突变。

3 临床表现

早期多无明显症状和体征，通常在体检时通过甲状腺触诊和颈部超声检查而发现甲状腺小肿块。典型的临床表现为甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，从而引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

4 诊断

对所有甲状腺的肿块，无论年龄大小、单发还是多发，包括质地如何，均应提高警惕。主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。结合B超、核素扫描、针吸细胞学检查等，确定肿物性质。有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。

5 治疗

DTC的治疗主要包括：手术治疗，术后放射碘治疗和甲状腺激素抑制TSH治疗。

手术治疗是DTC的首选治疗方法，甲状腺全切除或甲状腺次全切除术及选择性中央区淋巴结清扫术通常是首选术式。最常见的手术并发症包括甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤。即使是甲状腺全切除，仍可能会残留部分甲状腺组织，放射性碘治疗是清除剩余甲状腺组织和残留肿瘤细胞的必要手段。131I治疗一般于手术后6～12周进行。低剂量的131I治疗即可达到清除术后残余正常甲状腺组织的目的。DTC术后长期进行TSH抑制治疗有助于减少肿瘤复发风险。TSH抑制治疗最佳的TSH抑制水平需个体化，结合患者的DTC复发风险和甲状腺激素治疗的风险综合考虑制订个体化的TSH控制目标，在患者不出现心血管疾病、骨量减少等甲状腺毒症的情况下，尽可能抑制TSH水平。目前推荐初治期(术后1年)，高中危人群TSH控制目标＜0.1 mU/L，低危人群TSH控制目标0.1～0.5 mU/L。随访期，高中危人群TSH控制目标0.1～0.5 mU/L，低危人群TSH控制目标0.5～2.0 mU/L。

目前，还有DTC的靶向药物治疗，包括细胞生长因子及其受体抑制剂、多靶点激酶抑制剂等，仅在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中考虑使用。

6 随访

大多数DTC患者的复发和转移发生于术后5～10年内，出现复发或远处转移者预后较差，主张对DTC患者进行终身随访，长期监测颈部超声、血清Tg水平以及CT、MRI、PET-CT等监测。所有患者每年≥1次颈部超声和Tg水平测定，Tg检测是应同时测定TgAb。如随访中发现Tg逐步升高或可疑复发、局部或远处转移时，可考虑行CT、MRI、PET-CT等影像学检查。