Graves病

金实

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110025)

Graves病(GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿，是器官特异性自身免疫病之一，它与自身免疫性甲状腺炎、Graves眼病同属于自身免疫性甲状腺病(AITD)，是针对甲状腺滤泡细胞膜上促甲状腺激素受体(TSHR)产生的抗体(TRAb)所引起的一种自身免疫性疾病，是引起甲亢最常见的原因。

1 Graves病的流行病学

Graves病约占甲状腺毒症的60%～80%，但不同人群的患病率变化较大，主要与碘的摄入量有关，高碘会增加Graves病的发病率。女性Graves病的患病率高达2%，而男性的患病率只为其的1/10，多见于20～50岁群体，青春期前较少发病，也可见于老年人。

2 Graves病的病因和发病机制

Graves病的特征性自身抗体是TRAb。其中，包括甲状腺刺激性抗体(TSAb)、甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)。TSAb是Graves病甲亢的致病抗体，存在于＞90%的患者。Graves病两个抗体的滴度可以相互变化，占优势的抗体决定其甲状腺功能。与自身免疫甲状腺功能减退症发病相似，HAL-DR、CTLA-4多态性等遗传基因和环境因素与Graves病发病相关，Graves病有显著的遗传倾向。外部因素包括感染、碘摄入量和环境毒素等。其中，吸烟对于Graves病是一个次要危险因素，但对Graves病眼病的发展是一个重要危险因素。

3 临床表现

甲状腺激素可促进新陈代谢，促进机体氧化还原反应，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量消耗增多，患者体重减少；产热增多，怕热出汗，个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现心悸、心动过速、失眠、情绪易激动，甚至焦虑。甲亢患者长期没有得到合适治疗，可引起甲亢性心脏病。

甲亢的特殊临床表现和类型还包括Graves眼病(GO)、胫前黏液性水肿、甲状腺危象、甲状腺毒症心脏病、淡漠型甲亢、T3型甲状腺毒症、妊娠一过性甲状腺毒症。

4 诊断

甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断：具备高代谢症状和体征，甲状腺肿大，血清甲状腺激素水平升高、TSH减低，诊断即可成立。

由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高。Graves病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白(TSI)，所以临床检验促甲状腺素(TSH)受体抗体(TRAb)阳性。

5 鉴别诊断

临床上还有一些炎性甲亢(或称破坏性甲亢)，是由于甲状腺炎性反应导致甲状腺滤泡细胞膜通透性发生改变，滤胞细胞中大量甲状腺激素释放入血，引起血液中甲状腺激素明显升高和TSH下降，临床表现和生化检查酷似甲亢。炎性甲亢包括亚急性甲状腺炎甲亢期、无痛性甲状腺炎的甲亢期、产后甲状腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鉴别Graves病和炎性甲亢十分重要，因为前者需要积极治疗，后者不需治疗。两者最大的区别是甲状腺摄131I率检查，前者甲状腺摄131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是阳性，后者是阴性的；前者合并甲状腺相关性眼病，后者不合并甲状腺相关性眼病。

6 治疗

甲亢治疗有三种方法，抗甲状腺药物(ATD)治疗、放射碘治疗和手术治疗。我国、欧洲、日本首选ATD药物治疗。

抗甲状腺药物有两种——咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑(又称“他巴唑”)和丙基硫氧嘧啶(又称“丙嘧”)。

药物治疗适合轻、中度病情的甲状腺轻度肿大，孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术的患者，以及手术前和131I治疗前的准备，手术后复发且不适宜131I治疗，中至重度活动的GO患者。治疗一般需要1～2年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的副作用，尤其是粒细胞缺乏，需要告诫患者一旦出现发热和(或)咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏。一旦出现，立即停药急诊。药物治疗另一个缺点是停药后复发率高。

放射碘治疗和手术治疗都属于破坏性治疗，甲亢不容易复发。放射碘适合甲状腺中度肿大、对ATD过敏、甲亢复发、甲亢合并心脏病、甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少，甲亢合并肝、肾等脏器功能损害，拒绝手术治疗或有手术禁忌，以及浸润性突眼的患者。医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。放射碘对孕妇和哺乳妇女是绝对禁忌证。由于放射碘有延迟作用，随着时间推移，甲减发生率每年3%～5%。放射碘治疗不适合有甲状腺眼病的甲亢患者，因为治疗后眼病可能会加剧。

手术治疗适合那些甲状腺肿大显著，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤、胸骨后甲状腺肿，或甲状腺肿大有压迫气管引起呼吸困难者。手术前需要用药物将甲状腺功能控制在正常范围，术前还需要口服复方碘溶液做术前准备。