甲状腺炎

商雪莹

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110025)

甲状腺炎是典型的炎症疾病，女性为甲状腺炎的主要病发群体。病发时症状复杂多样，有甲状腺肿大和疼痛、全身不适、肌肉酸痛、高热等症状。临床将甲状腺炎分为亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、产后甲状腺炎等类型。

1 亚急性甲状腺炎

亚急性甲状腺炎又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、非感染性甲状腺炎、移行性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎等，系1904年由DeQuervain首先报告。本病近年来逐渐增多，临床变化复杂，可有误诊及漏诊，且易复发，导致健康水平下降，但多数患者可得到痊愈。本病可因季节或病毒流行而有人群发病的特点。

1.1 流行病学美国明尼苏达州某市发生率4.9/10万/年。男女比例为1∶4.3；50岁女性发病率最高；甲状腺疾病中占0.5%～6.2%。

1.2 病因一般认为和病毒感染有关。证据包括：发病前患者常有上呼吸道感染史，发病常随季节变动，且具有一定的流行性。患者血中有病毒抗体存在(抗体的效价高度和病期相一致)，最常见的是柯萨奇病毒抗体，其次是腺病毒抗体、流感病毒抗体、腮腺炎病毒抗体等。虽然已有报告从亚急性甲状腺炎患者的甲状腺组织中分离出腮腺炎病毒，但亚急性甲状腺炎的原因是病毒的确实证据尚未找到。

另外，中国人、日本人的亚急性甲状腺炎与HLA-Bw35有关，提示对病毒的易感染性具有遗传因素，但也有患者与上述HLA-Bw35无关。

1.3 临床表现发病前1～3周常有上呼吸道感染的症状。患者通常表现为甲状腺肿大，伴疼痛，有时伴发热。在疾病的不同时期，可伴有甲状腺毒症或甲减的表现。患者常主诉咽喉痛，体检可发现轻度甲状腺肿大，伴明显的触痛。疼痛可向下颌或耳朵放射，可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、心动过速、多汗等。通常可以完全康复。但也可能发生永久性甲减，尤其是伴自身免疫因素的患者。少部分患者反复发作，病程会相对较长。

1.4 诊断急性起病、发热等全身症状；甲状腺疼痛、肿大且质硬；血沉显著增快；血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离可诊断本病。

患者如有发热，短期内甲状腺肿大，伴单个或多个结节，触之坚硬而显著压痛，临床上可初步拟诊为本病。实验室检查早期血沉增高，白细胞正常或稍高。血T3，T4增高，而血TSH降低，测摄碘率可降至5%～10%，甚至更低。这一特征对诊断本病有重要意义。血甲状腺免疫球蛋白初期也升高，其恢复正常也比甲状腺激素为晚。超声检查在诊断和判断其活动期时是一个较好的检查方法。超声显像压痛部位常呈低密度病灶。细胞穿刺或组织活检可证明巨核细胞的存在。

1.5 鉴别诊断亚急性甲状腺炎需要与甲状腺结节的急性出血、无痛性甲状腺炎或急性化脓性甲状腺炎相鉴别。在多发性结节性甲状腺肿的出血出到结节时不难鉴别，因为此时可以触及甲状腺上有无触痛的结节；而出血至单个甲状腺结节时，则鉴别较困难，上述两种类型的出血中，病变以外的甲状腺组织的功能仍然存在，其血沉少有明显升高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎急性发病，可伴有甲状腺疼痛及触痛，但腺体多是广泛受侵犯，血中抗甲状腺抗体大多升高。患者伴有甲亢表现时需要与毒性弥漫性甲状腺肿鉴别，然而后者甲状腺131I摄取率多升高。伴有甲亢的无痛性甲状腺炎及有递减的放射性摄碘率，病理示慢性甲状腺炎，而无巨细胞存在时常称为高功能甲状腺炎。急性化脓性甲状腺炎的放射性碘摄取功能仍然存在，亚急性甲状腺炎很少需要与甲状腺广泛受侵犯的甲状腺癌相鉴别，因为二者的临床及实验室检查所见差异较大。

1.6 治疗本病为自限性疾病，预后良好。轻型患者采用非甾体抗炎药治疗即可，如用对乙酰胺基酚或用水杨酸盐可控制症状；病情严重病例，如疼痛、发热明显者可短期用其他非类固醇抗炎药，或应用糖皮质类固醇激素，如泼尼松，可迅速缓解临床表现，约有5%的患者需用皮质激素来减轻症状，持续用药1～2周或4～8周以后减少药量，共用6～8周。如患者在用泼尼松24～48 h无反应时，亚急性甲状腺炎的诊断应再评定。亚急性甲状腺炎血中过多的甲状腺激素是来源于被破坏了的滤泡漏出的T4和T3，而不是由于合成和分泌增多所致，无需使用硫脲类抗甲状腺药。本病的甲减期也常是暂时的，通常甲减症状不多，所以不需甲状腺激素替代治疗，此时TSH分泌增加对甲状腺功能的恢复是重要的。约有10%的患者可发生永久性甲状腺功能低减，需要长期甲状腺替代治疗。

2 桥本甲状腺炎(HT)

HT是常见的甲状腺疾病，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其可导致甲状腺功能改变，主要是甲状腺功能减退(甲减)，少数是甲状腺功能亢进(甲亢)，多数患者甲状腺功能正常。HT导致甲状腺组织结构的改变主要是出现甲状腺肿大，部分患者形成甲状腺结节。

2.1 病因和发病机制HT因自身免疫监控缺陷，细胞免疫和体液免疫均受损。患者的甲状腺组织受淋巴细胞或浆细胞浸润，体液中产生大量的甲状腺相关抗体，主要是甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)。在细胞免疫和体液免疫的共同作用下，甲状腺滤泡细胞受到大量淋巴细胞的浸润，滤泡细胞增生，部分纤维化，出现甲状腺肿大，甲状腺质地改变，可形成甲状腺结节，甚至导致甲状腺癌。同时由于甲状腺组织结构的改变，导致甲状腺功能改变，可出现一过性甲状腺毒症、亚临床甲亢、亚临床甲减，随着甲状腺组织破坏的进一步加重，最终大多数都会形成甲减。

2.2 临床表现慢性淋巴细胞性甲状腺炎多见于中年人，但任何年龄组均可累及。女性发病率显著高于男性，约为20∶1，起病隐匿而缓慢，常在无意间发现甲状腺肿大，中等大小，少数患者可有局部不适甚至疼痛，易与亚急性甲状腺炎混淆。甲状腺肿大多呈对称性，腺体表面可呈分叶状，质坚韧如橡皮，甲状腺功能多正常，但有的患者可伴有甲亢，见于年轻患者，称为桥本甲亢，后期可出现甲减症，少数呈黏液性水肿。慢性淋巴细胞性甲状腺炎在青少年呈弥漫性肿大为主，表面为光滑，中年发病者甲状腺多仅中度肿大，中等硬度，欠均匀，表面欠光滑，TGA及TMA升高明显。少部分患者的甲状腺质地较硬，难与甲状腺癌或甲状腺髓质癌区别。本病早期仅表现为TPOAb阳性，没有临床症状。病程晚期出现甲状腺功能减退的表现。

2.3 诊断中年女性，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，不论甲状腺功能如何均应考虑本病；血清TGA、 TMA滴度明显升高(＞50%)，可基本确诊；临床表现不典型者，需抗体滴度连续两次≥60%，同时有甲亢表现者需抗体滴度≥60持续半年以上。

2.4 鉴别诊断部分病例甲状腺肿质地坚硬，需与甲状腺癌鉴别，后者抗体阴性。文献报道本病中甲状腺癌的发生率为5%～17%。

2.5 治疗HT一过性甲状腺毒症主要是对症处理，可用β受体阻滞剂治疗，一般不用抗甲状腺药物治疗。桥本甲亢是患者同时具有Graves病和HT的病理特征，早期临床表现和Graves甲亢相似，实验室检查有TSH受体抗体、TPOAb、TgAb都明显升高。桥本甲亢宜小剂量应用抗甲状腺药物治疗，定期检查，及时调整药物。HT导致的亚临床甲亢无明显症状时可不处理。桥本甲减须坚持应用左甲状腺素(L-T4)替代治疗，根据甲状腺功能的检查结果，调整L-T4剂量，维持甲状腺功能在正常范围。对于亚临床甲减的患者指南中建议促甲状腺激素(TSH)在＞2倍时才开始治疗，TSH＜2倍的，只有生长发育期的儿童、孕妇及不孕症者、老年人应接受治疗。2017年我国成人甲状腺功能减退症诊治指南中，对于亚临床甲减的治疗原则是TSH＜10 mU/L的亚临床甲减患者，伴甲状腺肿大、TPOAb阳性、有甲减症状、血脂异常、糖尿病、冠心病等，应予L-T4治疗。而HT患者绝大多数都有甲状腺肿大及TPOAb阳性，所以HT亚临床甲减均应L- T4治疗。对于轻度弥散性甲状腺肿、甲状腺功能正常、无明显压迫症状的HT患者，建议随诊观察，无需特殊治疗。

2.6 预防桥本甲状腺炎是一种自体免疫性疾病，无特殊预防措施，但平时注意饮食习惯，适当平衡碘的摄入量，以及避免可发生甲状腺肿大的食物，是可以起到一定的预防作用的。

3 产后甲状腺炎

产后甲状腺炎(PPT)是指妇女在分娩或者流产后1年内发生的一种甲状腺功能异常性疾病，属于自身免疫性甲状腺炎的一种类型，不包括妊娠前已经确诊的甲状腺方面疾病。根据以往报道，各地PPT患病率不同，英国16.7%、泰国1.1%、加拿大21.1%、中国大陆地区约为11.54%。近年来，PPT发病率有上升趋势。

3.1 病因PPT发病的主要机制，目前认为是妊娠期免疫耐受和产后的免疫反弹。妊娠期之所以不发病是因为妊娠期的免疫耐受机制，而产后出现免疫反弹，导致免疫抑制作用消失，使甲状腺过氧化物酶抗体(TpoAb)水平降至孕前水平或者升高；从而引起机体的免疫反应，甲状腺滤泡细胞出现急剧破坏，使T4与T3水平一过性上升，还会导致有些孕前已经存在但未表现出的甲状腺炎被检出。不仅TpoAb滴度、补体水平、自然杀伤细胞、自身免疫性T淋巴细胞、Fas系统和本病的发生相关；近些年的研究表明，本病还与遗传因素(如HLADR3、DR4 及DR5 阳性等)、环境因素(如硒剂的缺乏、碘剂的过量摄入及吸烟等)、内分泌因素和胎儿微嵌合体学说相关。也有研究显示，产后高的瘦素水平亦与其相关。

3.2 临床表现PPT典型的临床表现是在产后6周至6个月会出现短暂的甲状腺功能亢进期(甲亢)。如患者感心情烦躁、易怒、心慌、手抖、多汗、食欲亢进及体质量下降等，然后出现短暂的甲减期，患者会出现嗜睡、乏力、纳差、体质量增加、畏寒、皮肤干燥及便秘；有些仅表现为情绪低落、敏感多疑等精神症状，重则出现黏液性浮肿，产后1年左右多可恢复正常。部分病患仅在体格检查时发现甲状腺肿大。

3.3 诊断实验室检查提示，TPOAb和(或)甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性，双侧甲状腺B超可表现为弥漫性或局灶性低回声区。甲状腺摄131I率低于正常水平，提示本病是由于甲状腺自身免疫破坏所致，而非甲状腺腺体本身分泌过多甲状腺激素；鉴于孕妇产后哺乳期，一般不做此项检查，除非鉴别诊断困难。确诊本病需甲状腺穿刺病理活检看到弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润；但不形成生发中心，没有Hurthle细胞。

3.4 鉴别诊断本病患者发现时可以表现为甲亢期或甲减期，应注意鉴别诊断，避免临床漏诊、误诊。①PPT甲状腺毒症期和产后初发的毒性弥漫性甲状腺肿鉴别：后者甲状腺摄131I率升高，而且促甲状腺素受体抗体(TR-Ab)测定阳性，前者相反；甲状腺B超后者一般表现为弥漫性甲状腺肿、血流丰富。②PPT和席汉氏综合征的鉴别：PPT甲减期表现为原发性甲减，TSH升高，且升高幅度明显。席汉氏综合征有产后大出血病史，甚则失血性休克，产后无乳，闭经等表现，从而出现继发性甲减，TSH下降、正常，有20%患者表现为轻度升高，一般≤20 mIU/L；同时伴随其他垂体激素下降，尤其是TSH升高的这部分患者注与PPT甲减期鉴别，容易误诊。③PPT和桥本甲状腺炎的鉴别：一般根据病史、超声检查、化验结果可以鉴别此两类疾病，难以鉴别时可以进行甲状腺细针穿刺细胞学检查，桥本甲状腺炎病理提示有淋巴细胞浸润，而且有生发中心形成。PPT还要和产后精神类疾病进行鉴别，丹麦的一项队列研究发现产后初发自身免疫性甲状腺疾病与精神障碍有明显相关性，但体机制尚不清楚。

3.5 治疗本病有一定的自限性，诊断明确的前提下，如果病情较轻，症状不明显，可不予药物治疗。症状明显者给予相应的药物对症治疗。根据患者所处疾病阶段选择适宜的治疗方案。甲状腺毒症期，嘱患者低碘饮食，使用受体阻滞剂改善临床症状，要注意药物使用尽量剂量小，疗程短，但不主张给予抗甲状腺药物治疗。甲减阶段，需要短期补充LT4治疗至产后1年，然后停药观察；若再次出现甲减需长期服用LT4，如果发展为永久性甲减则需要终身激素替代治疗。产后患者可以正常哺乳的情况下，按正常成人甲减控制目标用药，待停止哺乳时再试行停药观察。如果患者发现已经怀孕或者计划再次妊娠的妇女，不应减少L-T4的剂量，更不能尝试停药，而应该按照备孕期及妊娠期甲减控制目标治疗。

PPT患者永久性甲减发生率为20%～40%，其发展为甲减与甲状腺过氧化物酶抗体持续高滴度、促甲状腺素较高水平、PPT甲减期持续时间长、甲状腺B超显示明显的持续性低回声区域相关，还与孕妇高龄、多次妊娠有关。PPT不仅会引起永久性甲减，需终身服药替代治疗，给患者造成很大困扰；而且影响再次妊娠孕妇及胎儿的身心健康。早期发现、早期治疗PPT尤为重要，2012年我国指南推荐，PPT患者需要在发病后8年内每年检查TSH，早期发现永久性甲减并且给予治疗。