新形势下教学医院临床教学面临的问题及对策

尤莉娜 王剑云* 唐烟萍 李国伟

（上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940）

临床教学是医学人才培养的重要环节之一，直接关系到高等医学教育的质量。教学医院作为高等医学教育的重要组成部分，与一般医院相比，教学医院除了医疗和科研功能外，临床医学教学也是其日常工作的重要部分。教学医院在临床医学教育方面与医学院建立了紧密的联系，在承担教学任务、改善教学条件、培养师资队伍等方面做了大量的工作。但是，随着我国医疗体制改革的深入，医院的教学功能面临着新的挑战。

1 医疗体制改革对临床教学的冲击

1.1 医院新的管理和运行模式，使教学医院原有的教学功能受到挑战。由于非高校附属医院编制的教学医院行政隶属于卫生主管部门，主管高等医学教育的政府部门对这些教学医院的管理几乎成为盲点，学校与教学医院的关系又逐渐从主体变成客体。在这种情况下，教学医院基本上凭借着原有的惯性，继续承担着教学任务，在一定程度上影响了教学管理的提高和发展。

1.2 教学投入不足将成为影响教学医院教学工作的因素之一。教学医院多为国有公立医院，医院运转经费的部分来源于政府的拨款和医疗业务收入。在很长时间里教学医院除了获得学校支付的有限带教费用外，没从学校和教育主管部门得到经费资助，相反医院还从医疗业务收入中拿出一点的经费进行教学建设。临床教学医院没有在教学中获得经济效益，所以一般就难以给教学添置先进的教学设备。临床带教老师的报酬也只能象征性地给给予一些教学津贴。长此以往，可能会影响教学工作的发展。

1.3 患者维权意识增强，医患关系趋于紧张，造成临床教学推行困难。作为临床医学教育的实践基地，教学医院必须在医疗和护理过程中贯穿教学工作，大量的临床医学、护理学、药学、影像学等学科的实习生只能在实践过程中学到知识和技能。由于医疗是一门专业性非常强的学科，势必造成医患双方之间存在信息的不对称，而这种信息不对称极易引发医患之间的信任危机。再加上部分媒体有失偏薄的报道，使医患关系日趋紧张。同时，患者的法制观念和维权意识强化，许多患者和家属拒绝配合临床教学，这样使许多实习生本应在临床实习期间掌握的临床知识和操作技能不能获得实践机会，只能停留在理论知识阶段。

1.4 临床师资队伍建设不完善。教学医院没有独立编制的专职教学人员，临床教师多有临床一线工作者兼任，每天从事着繁忙的医疗工作，对教学的重视程度和投入精力有限，加上临床带教费时、费力，责任大利益小，实习生造成的医疗纠纷、医疗事故都由带教老师负责。而职称晋升时临床带教所占比例极小，而科研课题却作为晋升高级职称的重要指标。因此少数临床医师带教意识淡薄，将临床教学视为简单的任务，不认真有效地组织临床教学，不注重培养实习生分析问题、解决问题的能力。

1.5 激烈的就业竞争，使实习生无法规范地完成实习计划。临床实习是培养实习生临床思维、临床技能，提高其医疗能力的重要阶段。然而这阶段正好又是求职面试、考研复习的时段。因此复习应考，求职面试占据了实习生很多精力和时间。加上对自我的定位和评价不全面、不科学，对今后的职业方面缺乏真正的了解，求职简历随便投寄，招聘会、面试时经常受挫，导致实习生难以集中精力完成临床实习。

2 采取切实措施努力营造新形式下的临床教学

临床教学是医学人才培养的关键环节，临床教学质量的好坏对医学生今后的综合素质有着重要的影响。提高临床教学质量是一项系统工程，笔者认为首要的任务是在适应医疗体制改革的基础上，各有关部门充分认识已存在的情况，改善现有临床教学模式，妥善解决已出现的问题，合情、合理、合法地开展临床教学工作。

2.1 教育主管部门应加强开展对非高校附属医院编制临床教学医院的教学评估和论证，并在政府评估和论证的基础上突出教学医院的地位和作用。教学医院应该充分认识“教学相长”，进一步认识拥有高质量的师资队伍和能培养高水平的医学人才是医院价值所在。

2.2 卫生主管部门应将教学医院的教学工作纳入管理范围，在业务考核和经费划拨中，应考虑到教学医院和其他普通医院的区别。卫生主管部门和教育主管部门要加强协调，加强教学医院的教学管理督导工作，使临床教学质量有进一步的考核指标[1]。

2.3 加大教学投入，改善教学环境。医学院校对非高校附属医院编制的教学医院要划拨一定的带教经费。医院在改善医疗条件的同时，也要改善教学环境。可以利用信息技术开设网上图书馆，方便学生查阅国内外最新文献，开拓学生视野。建设临床技能模拟实训中心，发展医学模拟教学，以解决医学生无法获得临床操作体验，难以掌握临床技能的难题[2]。既适应了法律与伦理的要求，也满足了临床教学的需求。

2.4 教学医院应加强师资队伍建设，选拔有带教能力，热心教学工作的技术骨干，通过考核组成教师队伍。利用集体医院的优势搭建平台，采取不同形式进行横向和纵向沟通，通过教学研讨、经验交流、教学互查等活动提高带教能力。对临床教学成绩突出的临床医师给予精神和物质的双重奖励，做到责、权、利统一，加大年度考核中临床带教的比例，将临床教师的业绩与职称晋升挂钩，并作为评优的根据。

2.5 加强实习生的医学人文教育，开展医患沟通技巧的培训。当代医学生都为90后年轻人，独生子女较多，缺乏与人沟通的能力和人文关怀意识[3-8]。通过岗前培训、专题讲座、主题活动、标准化患者培训、医患角色情景扮演等多种形式的活动，对医学生开展医学人文教育和医患沟通技巧培训，使学生能更好更快地融入临床工作。

2.6 临床医学是一门实际性很强的学科，只有保证一定的临床实习时间，才能保证实习生具备处理和解决临床问题的能力，才能保证临床实习的质量。为减少求职面试、考研复习、外语考级与临床实习的冲突，上海、江西等医学院校已尝试让临床医学专业学生提前一学期进入临床实习。笔者医院目前承担分别在1月份或7月份进入实习的两种类型临床实习生，临床思辨、操作技能、理论知识等五方面考试成绩分析，二者无显著差异性。从我院近3年来带教的情况表明，由于实习与择业之间的时间差，使提前进入实习的学生在实习期间思想较为稳定，能较好地完成临床实习计划，因此调整教学计划使实习生提前进入临床是适应新形势下临床教学的一种方法。

2.7 利用我院是上海市住院医师规范化培训基地的优势，第一时间开展就业指导。同时衔接住院医师规范化培训工作，充分利用整合教学资源，提高临床教学的有效性。