获得性失读症的康复治疗研究进展

2018-01-21 00:14首都医科大学康复医学院北京市100068中国康复研究中心北京博爱医院听力语言科神经康复科北京市100068
中国康复理论与实践 2018年8期
关键词:词典字母语义

1.首都医科大学康复医学院,北京市100068;2.中国康复研究中心北京博爱医院,a.听力语言科;b.神经康复科,北京市100068

获得性失读症(acquired alexia),简称失读症,是指由于大脑损伤导致对书面语言(文字)的理解能力丧失或受损,可伴或不伴朗读障碍[1]。它可以单独发生,也可以与其他语言能力,如口语表达、听理解、复述、书写等障碍共同存在[2]。根据失读症患者阅读错误表现的认知神经语言心理学特点,可将失读症分为语音性失读症/深层失读、表层失读症和纯失读症[4-7]。

阅读对日常生活越来越重要,人们对阅读障碍的关注也越来越多。基于失读症的双通路神经认知模型,失读症损伤通路为词典-语义通路或亚词典通路,治疗主要是改善受损的加工通路或促进代偿保留的加工通路[8]。这种基于认知神经语言心理模型的治疗,可以按照患者损伤的通路,进行更有针对性、更精准的治疗。本文总结近年基于认知神经语言心理模型的失读症康复方法。由于汉语的阅读与拼音文字有很大差异,对于拼音文字适用的训练方法不一定对汉语有效。

1 语音性失读/深层失读

主要针对亚词典和/或词典阅读加工治疗。语音治疗强化词形-发音的联系,辅助词典阅读过程;词典阅读治疗通常包括目标词的口语产出或短文水平的材料朗读,可同时刺激书写和口语两个加工,改善两种语言能力。

1.1 强化形音转换的训练

形音转换训练是针对阅读亚词典加工通路的训练,可有效帮助患者朗读词汇,帮助患者重新建立正字法(形)和语音之间的联系。阅读亚词典加工通路相关的治疗通常会鼓励患者使用其认识的某些字母/两个字母一个音(如“chin”中的“ch”)发音的一致性,或对这种字母-发音的一致性进行训练。

一些研究涉及伴深层失读的命名障碍性失语症患者[9-14]。研究者最初希望通过阅读改善命名障碍,认为如果患者可以将“头脑内”的内容可视化,并朗读出来,命名障碍可能得到改善。研究主要强化患者亚词典阅读通路:首先要求患者学习将词形(字母)与所对应的发音联系,即强化形-音转换规则(grapheme-phoneme correspondence/conversion,GPC);然后训练含有该字母的单音节词及非词。研究的结果有所不同:有的显示患者出声读(朗读真词及非词)和命名均有所改善,有的显示患者很好掌握了GPC,但不能将其应用到单词中。

有研究认为[12,15],如果将治疗重点集中在语音感知,并包括字母向词的合成,则词的合成及亚词典通路的朗读能力可能提高。Yampolsky等[16]使用威尔森阅读系统(Wilson Reading System)进行朗读训练,这一系统关注GPC、词的合成和语音感知,结果显示患者单个目标词的出声读显著改善,非词朗读亦有改善,且出声读时的语义错误明显减少。治疗结束后1个月,训练效果得以保持。表明语音信息结合语义信息可提高出声读的准确性。

由于上述训练效果没有很好泛化到未训练项目,Riley等[17]对5例患者,采用单被试、多基线设计,将语音复杂度作为训练中的变量:训练材料分为复杂(如响度差异较低的辅音丛)和简单(如响度差异较高的辅音丛)两套词汇。随机选3例患者使用复杂词汇训练,2例使用简单词汇训练。结果显示,使用复杂词汇训练的患者,假词阅读得以改善,并向未训练的简单词汇泛化;使用简单词汇的患者,训练效果不能向“较难”的词汇泛化。提示对获得性语音性失读患者,可以将语音复杂度作为训练变量,应用语音复杂度理论设计更有效的阅读治疗。

由于拼音文字中规则词较多,很多研究关注增强形音转换规则的治疗;而汉语规则字/全表音字较少(约占8%),故很少应用。但目前国内有研究认为[4],汉语中也存在亚词典通路,即词形输入缓存-正字法-正字法语音转换-语音输出缓存通路,强化形音转换训练可以促进此通路。另外,如果该训练能使患者朗读正确率提高,即使患者并不知道确切的意义(未通达语义系统),也可以提高患者训练积极性,还可以朗读一些有交流意义的规则字/词,以促进交流。

1.2 改善语义损伤的治疗

语义系统训练对有语义损伤并伴有形音转换机制损伤的患者有利。常用的是词图匹配训练,可以加强词形与其意义之间的联系。训练时要求患者将文字与对应的图片相匹配,即出示字卡,让患者选出与字卡对应的图片。如果患者做出错误反应,要给予纠正;如果出示多张字卡,而患者并没有指认出全部对应的图片,则再次出示患者没有指认出的字卡,直到患者做出完全正确的反应为止。

Friedman等[12]用关联学习范式配对的方法强化低语义值词汇(功能词及动词)的词汇表征,具体方法是将这些词与高语义表征的同音词或近音词配对。Kiran[18]在治疗策略中加入语义特征分析,以增强输入心理词典到语义系统的联系,训练效果可以泛化到未训练项目。也可使用视觉提示方法,先向患者快速出示与目标词语义相关的词汇(如果是功能词,则出示音韵相关词汇),再要求患者尝试大声读出目标词[10]。

因为词典-语义通路是汉语认读的主要通路,这一治疗在汉语中应用较为广泛,是目前汉语阅读的主要康复方法。

1.3 词典-语义通路及亚词典通路综合治疗

尽管大部分治疗侧重于词典或亚词典一条通路,但也有一些治疗同时考虑到两条通路。Stadie等[10]应用交叉试验,比较词典导向的视觉提示治疗、亚词典字形-音素一致性并组合治疗,发现这两种方法对失读症患者都有帮助。Kiran等[18]应用语义特征分析的亚词典会话训练治疗深层失读患者,能提高患者训练单词的阅读能力,同时改善未训练的语义相关词汇阅读。Brown等[19]应用多成分治疗训练失读症患者,该治疗将篇章、单词的复述与和治疗师一起朗读相结合,在拼写、书写和功能性阅读任务中加入字形-音素转换,结果训练任务和相关技能(包括解码单个词汇)的表现都有所改善。

这些研究提示,在语义训练中加入形音转换训练,或可促进语义通路更好恢复,可以在汉语康复中尝试应用。

1.4 朗读治疗

有些患者的语义错误并不是因为语义系统损伤,而是不能激活正确的语音表征。可应用等级提示诱发患者正确朗读目标词,方法为向患者出示字卡,要求患者朗读。这种方法可改善训练项目的口头命名和出声读。尽管训练效果没有向其他词泛化,但仍可用它来训练一些日常生活中有用的词汇,改善患者的交流。

郑秀丽等[20]对1例汉语深层失读患者予声母诱发(语音诱发)、语义关联词诱发、数量词诱发、语境诱发和实物诱发(后四者均为语义诱发),结果显示各项语义诱发的正确率均显著高于语音诱发。认为语义诱发对汉语深层失读较语音诱发更有效。这一结论也得到其他研究证实[3]。该文没有讨论训练效果是否可以泛化。

实施语篇水平的朗读治疗,也可取得很好效果。朗读治疗(Oral Reading Treatment)是在失语症语言朗读(Oral Reading for Language in Aphasia,ORLA)的基础上修订而来,可以改善失语症及音韵失读患者的口语及书写,还可以改善失语症患者的阅读及口语[21]。文章的出声读也可帮助通达损伤相对较轻的语言损伤的语法词汇;重复朗读(multiple oral rereading,MOR)可以改善轻度音韵失读。

根据患者的不同功能水平,朗读治疗可以从不同难度开始训练:损伤较重的患者从单词水平开始,并循序渐进增加难度;较轻的患者可以直接朗读句子或语篇。

1.5 发音运动治疗

主要目的在于纠正语音错误,而不仅仅是加强正字法-语音之间的联系。此类治疗方法可以改善语音加工及感知。语音加工是指使用语音结构产出口语及书面语言;语音感知则是思考及操控语音结构(如分析、组合单词的发音)[22]。以语音加工及感知为目标的阅读治疗不仅对儿童发展性阅读障碍有效,对左半球卒中后失语症成人伴获得性语音及深层失读也有效,且可用于改善失语症患者的命名障碍。

基于语音的阅读治疗是多模式治疗,目标为通过各种相关任务,如听觉、发音运动、视觉、口部感知觉运动等,让患者意识到音素的感觉运动及元语言特征,从而改善语音加工能力,并最终改善阅读技能[23-24]。

国内常用发音运动治疗纠正言语失用,较少用于改善阅读或命名障碍。需要进一步研究发音运动治疗在汉语失语症/失读症中的有效性。

2 表层失读的词汇治疗

由于表层失读通常伴有表层失写,治疗时也将两者综合考虑。词汇治疗帮助患者重新获得特定词汇的正字法知识。治疗时会关注那些容易出错的词汇,如同音字或同形字,通过对同形字对及同音字对的训练,改善读写的词典-语义加工。特定的正字法表征及语义信息配对,可以加强患者经由词典-语义通路朗读的能力,使患者能清楚区分同音字和同形字[25]。

由于汉语还有一字多音(多音字)和声调不同,且音/音调常常与语义相关,使训练材料的选择更加困难,治疗师治疗难度也相应增大。

3 纯失读

由于纯失读患者较少见,目前多为个案研究[26-33]。多种方法可以改善通达正字法输入心理词典或提供朗读代偿策略。根据刺激的复杂程度,治疗也有不同难易程度:篇章、单个词、或单个字母/字。

3.1 MOR

MOR可以直接或经由补偿字母命名通路强化通达正字法输入心理词典。多次大声朗读短文,可促进整词朗读,而不是逐字母朗读,提高逐字母朗读者的阅读速度。实施MOR的要点在于选择适当的语篇要求患者大声朗读,且重复多次。训练后,训练材料的朗读有所改善,未训练的文章阅读也会有所改善,阅读速度逐渐接近正常成人的出声读速度,朗读速度明显加快,准确率不断提高[34]。MOR治疗所用的短文,要控制其长度和复杂性,特别要控制文章中每个单词的词长,因平均词长会影响朗读表现。朗读训练也在家庭或应用计算机软件进行远程治疗[35],由患者家属监督完成,治疗师定期随访。

3.2 短时正字法展示

这种方法从另一个角度改善正字法输入心理词典的通达:短时间展示文字,使患者不能使用逐字母朗读策略。短时间内(500 ms)在电脑屏幕上出示文字(一般为名词),然后要求患者回答相关问题,如“它是动物吗?”。该方法可以促进整词朗读,但不是对所有纯失读患者都有效。其机制在于,由于文字展示时间很短,患者来不及进行逐字母朗读,“被迫”经正字法输入心理词典通达语义系统,获得该词的语义信息,达到理解目标词的目的。

3.3 多模式提示以强化字母辨认

有些患者,如果用合适的模式向他提供字形信息,如在其手掌上写出字母或让他们自己写出字母,会更容易识认出该字母。用手指描出笔划或抄写文字,是一种患者可以自行使用的补偿策略,可能是由于拼写的运动信息提供通达正字法输入心理词典的路径,替代视觉输入-心理词典通路的激活。因此将这一方法称为多模式/交叉模式提示。这种方法似乎适合程度稍重的纯失读患者。

在汉语纯失读患者中,因为汉字逐部件朗读策略并不像逐字母朗读策略那么有效,这种多模式提示对汉语纯失读可能有较好效果。

3.4 经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)

有学者应用tDCS联合MOR治疗1例纯失读患者[36],认为tDCS可以增强失读症行为治疗的效果,加快大脑活动和连接的改变,加快脑损伤后大脑重组,增强阅读功能恢复。但由于该研究并不是单独应用tDCS,tDCS的效果并不确定。

4 其他治疗

4.1 阶梯治疗/系统阅读训练

Johnson等[37]对8例慢性失读失写患者实施阶梯阅读或书写训练,训练依据双通路模型理论框架,将上述治疗方法有机结合,并根据患者的水平选取适宜训练;治疗效果可泛化,可能是由于加强语义和心理词典水平的表征,改善心理词典表征的提取,使亚词典转换通路更为有效,改善工作记忆(缓存)加工,以及语义和正字法信息向目标词相关词汇的扩展。阶梯治疗实际就是根据患者功能水平,选择适合的训练方法,并综合应用,逐步增加难度。因为综合使用各种方法,所以可以改善词典-语义通路和亚词典通路以及相关的工作记忆。

严文伟等[38]也采用了相似的综合性治疗方法,但并不是基于阅读加工模型,且未做深入分析。

4.2 中医治疗

张斌等[39]采用针药结合治疗1例枕叶梗死后失读症患者,取得良好效果。申鹏飞[40]对1例左侧颞、顶、枕叶脑梗死后阅读障碍患者进行针刺治疗,认为针刺穴位的选择及手法的运用非常重要。

综上所述,失读症是临床较为复杂的一类综合征,训练方法较少,缺乏理论支持及指导,对训练效果及泛化的研究也非常少。汉字与拼音文字有本质的区别,何种方法更适合汉语失读症,如何选择训练材料等,需要进一步研究和探讨。

猜你喜欢
词典字母语义
真实场景水下语义分割方法及数据集
缓存:从字母B到字母Z
语言与语义
米兰·昆德拉的A-Z词典(节选)
米沃什词典
词典引发的政治辩论由来已久 精读
字母派对
“吃+NP”的语义生成机制研究
汉语依凭介词的语义范畴
漫画词典