气管镜治疗呼吸系统非肿瘤疾病55例临床分析

杨 震，夏明成

（南通大学附属南京江北人民医院呼吸内科，江苏 南京 210048）

在呼吸系统疾病诊疗工作中，三、四级气管镜技术日新月异，并得到推广和应用。但是三、四级气管镜诊疗技术准入制度严格执行，上述气管镜技术所需要的医疗设备价格高昂，导致在诊疗常见呼吸系统非肿瘤疾病时，大多数基层医疗机构医务人员只有普通白光气管镜及二级气管镜诊疗技术可供选择。自2008年来，我科参照李强、王洪武等专家编著的气管镜相关专著中技术规范[1-5]，结合自身临床实践，使用普通白光气管镜对肺结核（含支气管结核）、肺脓肿（含肺囊肿伴感染）、吸入性肺炎、气管插管下咯血、重症肺炎机械通气患者进行呼吸内镜镜下治疗，共55例。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月1日～2016年9月30日在我院给予普通白光气管镜治疗的住院患者和门诊患者55例，分为肺结核（含支气管结核）、肺脓肿（含肺囊肿伴感染）、吸入性肺炎、机械通气或气管插管下咯血、重症肺炎机械通气5组。所有气管镜患者气管镜治疗必须征得患者或其授权人同意，气管镜介入治疗技术操作人员均为通过江苏省卫生计生委员会授权医师，所用技术均通过伦理委员会授权，并排除气管镜操作禁忌症[1]。我们结合相关技术准入文件，设定肺结核患者气管镜治疗指证：胸部影像学提示：肺不张、气管狭窄；正规抗结核治疗超过1月痰菌未转阴；支气管结核。肺结核组患者共11例，其中支气管结核4例；重症肺炎机械通气气管镜治疗指证：胸部影像学提示:肺不张、肺部浸润性病灶迅速增加；呼吸机治疗参数异常常规操作无法纠正；血气分析监测出现不能解释的低氧血症、二氧化碳蓄积。重症肺炎机械通气组患者共20例；肺脓肿或肺囊肿伴感染患者气管镜治疗指证：正规抗感染治疗2周，复查胸部影像学检查未吸收；其余病患在排除气管镜禁忌症情况下均给予支气管镜治疗，吸入性肺炎患者7例，机械通气患者或气管插管伴咯血患者3例。见表1。

表1 患者一般情况

1.2 气管镜治疗方法

1.2.1 麻醉方法

我们分为两种麻醉方法：气管插管或气管切开患者操作前停止胃肠内鼻饲饮食，给予咪达唑仑静脉持续泵入保持患者深度睡眠，操作前经气管插管或气切套管滴入2%利多卡因局部麻醉，在术中按需给予2%利多卡因局部用药；在非气管插管患者操作前4小时禁食禁水，操作前半小时给予鲁米那（0.1）或地西泮针（10 mg）+阿托品针（0.5 mg）肌肉注射，操作前给予2%利多卡因局部麻醉，在术中按需给予2%利多卡因局部用药。

1.2.2 操作说明

肺结核和支气管结核组具体操作如下：在气管镜直视下，如发现干酪样坏死病灶，使用一次性活检钳尽量钳取干酪样坏死灶，并使用无菌生理盐水进行多次支气管冲洗，在冲洗过程中，为避免病灶向下一级气管的播散，每次冲洗生理盐水量少（10～20毫升/次），负压吸引的压力保证维持在较高的水平（约80 mmHg），以减少结核菌在气管内播散。如未能在直视下发现结核病灶，则比对患者胸部CT病灶，利用气管镜（日本olympus公司BF-P40或BF-P260）尽量到达病灶所在的引流支气管或其上一级气管，仍使用上述气管冲洗技术进行冲洗。在上述治疗后，通过气管镜对患者气管内病灶或对其引流支气管内均给予异烟肼针剂（0.4/部位.次）和丁胺卡拉霉素针剂（0.2/部位.次）局部用药。患者每周至少给予气管镜治疗1次。

肺脓肿和肺囊肿伴感染组操作：比对患者胸部CT肺脓肿的部位，使用气管镜（日本olympus公司BFP40或BF-P260）到达病灶的引流支气管或其上级支气管，给予2%利多卡因1～2 mL，做相应肺段的局部麻醉，再将气管镜顶端楔入气管开口，使用无菌生理盐水进行支气管冲洗，每次20～50 mL。因考虑肺脓肿可能存在脓肿壁厚及其内脓液粘稠，冲洗时使用较高的负压吸引压力（80～100 mmHg）和较长的负压吸引时间（20～30秒/次）。在冲洗出尽可能的脓性分泌物后，通过气管镜给予0.8%替硝唑液或0.5%甲硝唑液和庆大霉素针剂（16万U）+生理盐水局部治疗。

吸入性肺炎组操作：对钡剂吸入性肺炎：镜下可见大量白色分泌物附着于气管和右侧支气管黏膜上，不易吸取。使用一次性活检钳多次钳取白色分泌物。同时在病灶所在气管使用无菌生理盐水进行支气管冲洗 ，在冲洗中考虑患者为钡剂吸入，故采用负压吸引的压力较大（在80～100 mmHg左右），且每次负压吸引时间较其他疾病治疗时间长。患者经过3次气管镜治疗后，咳嗽、气喘好转，气管镜下检查可发现白色分泌物明显减少，后康复出院。对胃内容物误吸和溺水后误吸患者及时早期开展气管镜下治疗。对米饭和糊状饮食。针对误吸入米饭患者，因米饭颗粒小，钳取时易碎，且患者无法耐受长时间气管镜治疗，故我们连续2日多次进行气管镜操作（日本olympus公司BF-P40），通过活检钳破碎米饭粒，无菌生理盐水反复支气管冲洗，负压吸引的压力维持在50 mmHg左右；最终基本清除米饭粒；针对吸入糊状饮食患者，我们给予负压吸引和无菌生理盐水支气管冲洗后，基本清除误吸入的糊状饮食。吸入性肺炎患者6例康复出院，1例继发重症感染和多脏器功能衰竭死亡。

呼吸机相关性肺炎组操作：在纯氧吸入下，经人工气道进入，比对患者胸部影像学的检查结果，在发生感染和/或肺不张的肺段或亚段给予生理盐水反复冲洗及肺泡灌洗，负压吸引压力维持在50～80 mmHg。患者氧合水平均得到改善。治疗后复查肺不张有改善。

机械通气或气管插管伴咯血组操作：发生大咯血窒息患者给予成功心肺复苏后，在患者生命体征稳定情况下，通过气管插管进行了床边气管镜（日本olympus公司BF-P40）介入治疗。在2%利多卡因局麻后，经人工气道置入气管镜，首先吸尽气管内积血，保障镜下视野清晰。比对患者胸部CT结果，我们首先进入健侧肺气管，通过钳夹血凝块和负压吸引积血，以保证健侧肺通气功能。在负压吸引时需要保证负压吸引的压力，当出血量大，血凝块堵塞气管镜活检口时，需要使用活检钳通畅气管镜活检口，因为此时活检通道内无负压存在，很难负压吸引出血凝块，必要时需要拔出内镜清理。此后，进入患侧肺气管，使用同样方法吸出积血后，在病变肺段气管内给予肾上腺素（1:10000）和凝血酶局部治疗。2例机械通气下气道出血患者则前期操作步骤与重症肺炎机械通气组相同，进入气管后操作同前述。3例患者经过治疗后未再咯血。

1.3 疗效判断

肺结核组治疗有效观察指标：胸部CT检查提示：肺部病灶吸收超过50%；临床咳嗽评分好转；痰菌转阴。肺脓肿组治疗有效观察指标：胸部CT检查提示：肺部病灶吸收超过50%；咳嗽评分好转，无胸痛、发热，复查血常规：白细胞和中性粒细胞下降到正常范围。 吸入性肺炎组和重症肺炎机械通气组治疗有效观察指标：未死亡。机械通气伴咯血组治疗有效观察指标：咯血或气道内出血停止。

1.4 统计学方法

应用SSPS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，数据用±s表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

肺结核组患者经过2～3次治疗后，复查胸部CT均提示病灶得到较前吸收，复查气管镜可发现结核病灶减少。1例女性支气管结核患者气管镜治疗前中后及6月后气管镜镜下改变分别见附图a-c。11例患者随访至今，10例患者未有复发，但其中2例支气管结核患者在常规口服抗结核药物和雾化吸入抗结核药物6个月和12个月复查气管镜发现相应病灶部位气管发生狭窄。只有1例伴肺部结核性肉芽肿患者痰菌在治疗后6月仍然阳性。4例肺脓肿或肺囊肿伴感染患者均在3-5周时复查胸部CT提示：脓腔闭合或部分闭合，病灶较前吸收，好转出院。1例肺脓肿患者治疗前后镜下改变见图d-e。吸入性肺炎组患者6例康复出院，1例继发重症感染和多脏器功能衰竭死亡。钡剂吸入性肺炎治疗前后镜下改变见图f-g。咯血组患者经气管镜镜下治疗后气道内出血均得到控制。重症肺炎机械通气组27例患者治疗前后血气分析相关指标（血氧分压平均升高20.4±8.3 mmHg，P＜0.05，二氧化碳分压平均下降12.7±3.9 mmHg，P＜0.05）有改善，最终12例康复出院，5例在后续治疗中死于其他合并症。10例治疗未改善，最终死亡。见表2。

表2 气管镜治疗患者疗效汇总

3 讨 论

气管镜技术已在临床推广多年，在我国二级及以上医院中已经广泛应用于多种疾病的诊断和治疗。随着经验的积累，其禁忌症范围日趋缩小，或仅属于相对禁忌症[1-5]。8年来，我科利用现有气管镜技术条件针对临床常见病开展普通白光气管镜介入治疗，在临床上取得了一定效果。在气管镜操作过程也获得了一些经验。

对于急性感染性肺疾病:肺脓肿、吸入性肺炎只要及时开展气管镜治疗，能够取得较好的治疗效果。对于慢性肺疾病特别是伴有组织坏死和肉芽组织增生的疾病治疗效果就不如上述疾病理想。因为此类疾病可能在较短的时间内出现气道狭窄。对于出现气道阻塞的支气管结核患者为保护其肺功能，均转外院行进一步的气管镜介入治疗。在治疗肺不张患者过程中，我们认识到应用多种诊断技术明确肺不张患者的原因尤为重要，其中痰栓、血凝块堵塞的治疗效果好[1-7]。在支气管冲洗技术和肺泡灌洗技术的具体操作，我科结合不同疾病的特点，参考相关操作指南和文献[1-9]，采用了不同的气管冲洗液和每次冲洗剂量，并适时调整负压吸引的压力和时间，取得的不错的临床治疗效果，但仍需在日后的工作中，不断积累相关病例，找出吸引负压在不同疾病治疗中的规律。我科处理的6例非钡剂吸入性肺炎患者，吸入物均为胃内容物，均在内镜下通过一次性活检钳、一次性毛刷和常规支气管冲洗、肺泡灌洗技术就得到满意结果，术后给予积极抗感染治疗后，3例患者未发生并发症。

自2008年以来，我科开展气管镜治疗呼吸系统疾病取得了一定的经验，但在今后的工作中仍需要不断积累多个病种的病例，完善气管镜的操作技术，制定我科相关疾病操作流程，并适时引进气管镜新的治疗技术治疗结核后气道狭窄[10-11]，此外还拟开展肺部肿瘤介入治疗工作[12]。

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