改良腹腔镜下巨大卵巢囊肿剥除术32例报告

宋 华 邬绍新 张 伟 李艺扬 于相浩 金芮伊 曹亚琼 张传英 刘 丹

(吉林省前卫医院妇产科，长春 130012)

随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜手术治疗卵巢巨大囊肿已得到广泛应用[1～3]。2012年7月～2015年10月我院对32例巨大卵巢囊肿(直径≥10 cm)行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，针对腹腔镜下巨大卵巢囊肿手术的常见问题，如囊内液体外溢、创面出血进行改进，获得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，年龄17～45岁，平均38.5岁。已婚29例，未婚3例。已生育27例，未生育5例。有腹部逐渐增大，自觉腹胀及尿频等症状。腹部可扪及囊性感明显的巨大包块。囊肿直径10～20 cm，平均15 cm，囊壁不厚且光滑，占整个或部分盆腹腔，活动度好，B超检查提示囊性包块，边界清，内有液性暗区，无低回声或实质性强回声区。常规行肿瘤标志物检查，包括血清CA125、CA199、CA153、CEA、AFP、hCG等，其中5例CA125略升高，35～85 U/ml(我院正常值：0～35 U/ml)，其余患者肿瘤标志物均在正常范围内。必要时行CT、MRI检查排除卵巢恶性肿瘤，明确肿物性质，术前诊断为巨大卵巢良性囊肿，排除恶性可能。既往有手术史3例，其中2例剖宫产手术史，1例腹腔镜下患侧输卵管切除术史。

病例选择标准： ①巨大卵巢囊肿，直径≥10 cm，症状明显，经药物及保守治疗无效；②全身情况较好，能耐受CO2气腹；③无全身疾病所致的手术禁忌证，如严重的心血管及呼吸系统疾病等；④无严重粘连所致的盆腔解剖关系不清；⑤术前查体及血肿瘤标志物检查排除卵巢恶性病变。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，头低臀高位。根据卵巢囊肿大小决定第一穿刺孔的位置，通常选择脐上缘弧形切口或脐孔正中偏上方直切口，为避免穿刺到囊肿内，两侧用巾钳尽量上提腹壁，通常采用开放式套管鞘第一穿刺方法进入腹腔，穿刺成功后，气腹压力设定为12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。镜下综合判断卵巢囊肿的性质，观察囊肿是否光滑，囊壁是否完整，是否与周围组织粘连，如与术前评估一致再行囊肿剥除术。镜下分别行两侧腹壁辅助孔穿刺，根据操作方便程度，选择左侧腹壁5 mm或10 mm trocar(多为肿瘤侧)进行穿刺抽液。通常选择左腹壁5 mm trocar，将5 mm trocar放入套管鞘内，连同套管鞘一同用力刺向肿物内，刺入囊肿后再向前适当推进，然后拔出trocar，置入吸管，抽吸囊内液体，尽量将囊液吸干净，防止残余液体外溢。退出吸管，助手从右侧5 mm孔用抓钳提起囊肿，将囊壁上穿刺孔撕裂延长，找到囊壁与卵巢正常组织间隙后，采用“卷毯式”方法逐步剥离囊壁。若剥离的过程中遇到血管出血，随时用双极电凝止血，边剥离边止血，直到囊壁完全游离。因巨大卵巢囊肿，剥离后的残留卵巢大，且部分菲薄已失去功能，适当修剪卵巢皮质，去除部分已失去功能的卵巢组织，采用1-0可吸收线，先于卵巢的一侧缝合1针打结，沿卵巢皮质边缘做前后两层连续缝合，针距约1 cm，边距约0.5 cm，拉紧缝线，缝合到对侧时打结结束，再用3-0可吸收线在卵巢空腔底部缝合2～4针。缝合完毕检查卵巢是否色泽正常、血运良好，有无血肿形成等。切下的组织经左侧10 mm trocar取出。奥硝唑液体彻底冲洗盆腹腔，创面涂生物防粘连凝胶，排空气腹，拔出套管鞘，缝合腹壁切口，结束手术。

2 结果

32例均在腹腔镜下顺利完成手术，无中转开腹手术。术中行快速冰冻病理切片，均为良性囊肿。手术时间30～85 min，(45.5±12.5)min；术中出血量20～60 ml，(38.6±9.1)ml；术后肛门排气时间6～24 h，(10.5±3.5)h;住院时间3～5 d，(3.9±0.8)d。术后无切口感染、皮下气肿、创面出血、脏器损伤等并发症。切口均甲级愈合。术后病理检查均为良性肿瘤(23例单纯性卵巢囊肿，7例浆液性囊腺瘤，1 例黏液性囊腺瘤，1例巧克力囊肿)。术后1、3、6个月门诊随访，月经正常，妇科检查正常，未见其他并发症，B超提示患侧附件正常。

3 讨论

近几年，随着腹腔镜技术的成熟，手术器械的改进，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上，越来越多的学者报道巨大卵巢囊肿在腹腔镜下手术[3，8]。以往对巨大卵巢肿瘤(直径>10 cm)常采用开腹手术，主要原因为盆腔空间被占据视野不清、穿刺困难、易致囊肿破裂、囊内液体外溢、操作空间较小、肿瘤暴露不清等[4～10]，施行腹腔镜手术有一定难度[4，8]。我们认为囊肿大小并不是影响腹腔镜手术的主要原因，术前严格选择病例，术中可以先刺破囊肿、吸净囊液，从而创造空间进行手术，手术顺利开展与否的关键是囊肿的性质、囊肿血供、术野暴露情况及与周围组织黏连情况。

术中尽量避免囊液外溢，缩短手术时间，是每个手术医师追求的目标。我们对手术做了适当改进，不延长腹壁切口，无须丝线荷包缝合囊壁。我们改良了trocar穿刺方法。在置镜充气，左右腹壁打孔后，由左侧腹壁5 mm或10 mm穿刺孔置入trocar，利用trocar的锐利针尖，连同套管鞘一同用力刺入囊肿内，退出trocar，置入吸管抽吸，这样囊液就不会外溢，即使囊内液体外溢，也会沿套管鞘流向体外，无须担心流向腹腔内，从而使原本复杂操作变得简单实用。

卵巢组织对于女性，特别是年轻女性有重要意义，巨大卵巢囊肿剥除后的残留卵巢组织如何止血非常重要，关系到年轻患者生育功能、身心健康。我们之前多采用双极电凝止血，由于卵巢组织对热损伤较敏感，特别是术中卵巢创面出血多，为止血而过度电凝常常造成患侧卵巢不可逆性损伤[11,12]，因此,我们采用适当双极电凝，快速缝合止血重建卵巢，减少对患侧卵巢的创伤。在剥离囊肿的过程中，边剥离边用双极电凝止血，这样可以保持术野清洁,减少出血，并且避免囊肿剥除后因残留卵巢组织挛缩使创面过深导致止血困难。剥离后的残留卵巢较大，且部分菲薄已失去功能，适当修剪卵巢皮质后，用可吸收线缝合卵巢皮质边缘及卵巢创腔底部，既闭合卵巢残腔又可以辅助止血，方法简单实用。术后门诊随访1、3、6个月，患者月经周期正常，术后超声提示患侧附件正常。

综上所述，我们在传统腹腔镜手术基础上加以改进，利用trocar的锐利针尖，连同套管鞘一同用力刺入囊肿内，退出trocar，置入吸管抽吸，这样囊液就不会外溢，同时为防止过度电凝造成患侧卵巢不可逆性损伤。我们采用快速缝合止血重建卵巢。该方法不仅降低手术操作难度、保护卵巢功能，还可以避免囊液外溢问题，具有良好的临床应用价值。