张宁教授运用柴芩生脉散的临床经验

姚国召 张 宁

（1 北京市朝阳区崔各庄社区卫生服务中心中医科，北京 100103；2 中国中医科学院望京医院肾病内分泌科，北京 100102）

张宁教授为知名专家，医学博士，博士研究生导师，中国中医科学院中青年名中医、中医内科学科带头人；擅长运用经方及辨证论治治疗多种疑难杂症，诊疗多种疾病有独特的理论和丰富的临床经验经验。张宁教授在临床诊疗中善用经方，组方灵活精当；常选用经方合方、或经方与时方合方、或通过经方或时方增减药物形成新的组方运用于临床。柴芩生脉散是张教授由生脉散加入柴胡、黄芩形成新方，运用其治疗多种病症，临床疗效明显。笔者有幸拜师学习，深感受益匪浅。

生脉散原方由人参、麦门冬、五味子组成，其中人参甘温、益元气、补肺气、生津液为君药，麦门冬甘寒养阴清热、润肺生津为臣药，人参麦冬合用，则益气养阴功能益彰；五味子酸温、敛肺止汗、生津止渴为佐药；三药合用，益气养阴、生津止渴、敛阴止汗，使气复津生、汗止阴存、气充脉复、故名生脉[1]，本方出自《医学启源》，可用于温热、暑热耗气伤阴证；或久咳伤肺，气阴两虚证。《医学启源》卷下：“补肺中元气不足”。通过后世医家不断拓展，将本方运用于内、外、妇、儿等各科辨证属于气阴两虚的多种疾患[2]。现代本方常用于慢性支气管炎、肺结核、神经衰弱所致的咳嗽、失眠、心烦、心悸及心律不齐等属气阴两虚者。张宁教授常用生脉散加柴胡、黄芩组成柴芩生脉散，扩大了原方主治范围，用于治疗因肝气郁结、肝郁化火、气阴不足所致的更年期综合征、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、乳腺结节等病证并取得较好效果。现将张宁教授运用柴芩生脉散的学术思想和临床经验报道如下。

1 更年期综合征

本病是指妇女在绝经前后，因卵巢功能衰退、雌激素水平下降，临床表现为植物神经系统功能紊乱、伴有神经心理症状的症候群，也称为围绝经期综合征[3]；中医指绝经前后，围绕月经紊乱或绝经，出现阵发性烘热汗出、烦躁易怒、情绪不稳、心悸失眠、头晕耳鸣等症状的病症，称之为“绝经（或经断）前后诸证”[4]；中医认为绝经期前后肾气减衰，阴阳平衡失调，脏腑功能紊乱而导致本病。可出现肾阳虚、肾阴虚或肾阴阳俱虚等不同表现，而肾阴虚最为常见。致病之根本当为肾虚，肾的阴阳平衡失调，又会出现心、肝、脾等脏腑的病理改变[5]。张宁教授认为更年期综合征病情常虚实夹杂，多为虚实并见；既可见到腰膝酸软、乏力、脉沉细等脾肾阳气亏虚症状，也可见到烘热汗出、咽干、舌红等阴虚火旺表现，同时临床常常还可见到胸胁或少腹胀闷窜疼，急躁易怒，面红目赤，乳房胀痛等肝郁化火等实证表现；即既有脾肾亏虚、气阴不足、又有肝郁化火症状；运用柴芩生脉散加减疏肝泄热、益气养阴，合二仙汤补益脾肾，药证相符，故能取得较好疗效。

典型病例1：患者女性，50岁；2017年5月4日，以“停经半年，腰酸乏力”为主诉就诊；现无明显诱因停经半年，腰膝酸软，下肢无力，多梦易醒，咽干、咽部不适，乏力体倦，喜冷，无汗出；心慌气短，心烦易怒；脉细弦，舌红少津。中医诊断为绝经前后诸症，证属肝郁化火、气阴不足，脾肾两虚；初诊方药以柴芩生脉散加二仙汤加减：柴胡10 g、黄芩10 g、太子参20 g、麦冬20 g、五味子3 g、茯苓20 g、淫羊藿10 g、知母15 g、黄柏10 g、当归10 g、炒枣仁30 g、珍珠母30 g、香附10 g、赤芍10 g、巴戟天10 g、甘草3 g。7付，水煎，日1剂，分2次口服。二诊：2017年5月11日复诊：药后症减，乏力好转；时有胸闷，夜间易惊醒，汗出多，脉细弦，舌尖红苔薄白。方药由上方加厚朴10 g、苏梗10 g、清半夏10 g、浮小麦30 g；炒枣仁减至20 g。14付，煎服法同上。

按：依据本患者以“停经半年，腰酸乏力”为主诉就诊，结合相关症状，当属中医“绝经前后诸症”范畴。患者心烦急躁、脉弦为肝郁化火；腰膝酸软，下肢无力，乏力体倦乃脾肾气虚；心慌气短、多梦易醒为气虚、心神失养；怕冷为阳虚；咽干、咽部不适，脉细，舌红少津为阴虚火旺；综上所述，病机当属肝郁化火、气阴不足，脾肾两虚；治法当以疏肝清热，益气养阴，补益脾肾。

初诊时选用柴芩生脉散（柴胡、黄芩、太子参、麦冬、五味子）疏肝泄热、益气养阴，二仙汤（淫羊藿、巴戟天、知母、黄柏、当归）加茯苓补益脾肾、滋阴降火；加香附、赤芍理气活血疏肝，珍珠母、枣仁安神，甘草调和群药；诸药合用，共奏疏肝清热，益气养阴，补益脾肾之功。二诊时乏力好转，时有胸闷故加苏梗、清半夏、厚朴理气宽胸；汗出多，加浮小麦敛阴止汗。

2 亚急性甲状腺炎

本病是一种自限性甲状腺炎症性疾病，其发病与病毒感染密切相关[6]；还可能和免疫及遗传因素相关；本病以女性多见，40～50岁为发病高峰期；临床上可见甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，伴发热、乏力、食欲缺乏等症状。常发病于上呼吸道感染后，在初期容易被误诊或漏诊[7]；典型症状为甲状腺部位疼痛，严重者在吞咽或转动头部时疼痛加重、可向耳、枕骨及下颌部位放射，并伴有发热[8]。古代文献没有相应记载，根据其临床特点可归入中医学“瘿痛”、“瘿瘤”等范畴[9]。中医认为水土失宜和情志内伤是重要的发病因素。西医目前尚无特异的治疗方法，主要是消除临床症状和调整甲状腺功能使其恢复正常。中医可将本病辨证分型为热毒壅盛、肝郁化火、阴虚火旺、脾肾阳虚及气郁痰凝等并予以相应治则治法。张宁教授认为本病初期可因外感引起，情志不遂、肝气郁滞、肝郁化火、火热互结于颈部发为本病；热伤阴津、可致阴虚火旺；素体虚弱或久病气虚可出现气阴不足。本病临床单纯虚证或实证者少，以虚实夹杂，常以肝郁化火、气阴不足为多见。张宁教授选用柴芩生脉散疏肝泄热、益气养阴治疗本病获得较好疗效。

典型病例2：患者女性，43岁；初诊日期：2017年7月27日；患者以“双侧甲状腺胀痛不适半年余”为主诉就诊；半年前无明显诱因出现发热、咽痛，双侧甲状腺胀痛不适，经治疗一周后发热、咽痛消退、甲状腺胀痛仍存在，具体治疗不详；现症见：甲状腺疼痛减轻，心悸，口干，乏力，易生气，饮食一般，大便干，小便尚可；舌红，脉弦细。否认相关病史。当地抽血化验：血沉快，甲状腺自身抗体阴性。中医诊断：瘿痛，证属肝郁化火，气阴不足；方药：柴胡10 g、黄芩10 g、连翘10 g、太子参15 g、麦冬15 g、佛手10 g、五味子10 g、香附10 g、白芍15 g、生白术15 g、火麻仁20 g、杏仁10 g、炙甘草3 g。14付，水煎，日1剂，分2次口服。二诊：2017年8月10日，甲状腺胀痛减轻、最近偶尔头痛，口干、大便干燥、眠可，晨起全身僵硬，脉弦滑，舌尖红。方药：减白芍、五味子；加麻仁调至30 g、加牛蒡子15 g，菊花15 g、羌活10 g。14付，煎服法同前。三诊：2017年8月24日复诊，两腋下有时胀痛，口干、便干减，晨僵好转，加片姜黄10 g，减杏仁。14付，煎服法同前。

按：患者以“双侧甲状腺胀痛不适半年余”为主诉就诊，当属中医“瘿痛”范畴；患者甲状腺胀痛、心烦气急、舌红，脉弦乃肝气郁结、气滞不通、不通则痛，久则肝郁化火；火热伤阴、阴津不足，在上则津不上承而口干，在下则津亏热结、大便不通，而病久伤气、气虚则心慌、乏力，脉细；综上所述，本病病机是肝郁化火、气阴两虚，当以疏肝泄热、益气养阴为法。

初诊选用柴芩生脉散疏肝泄热、益气养阴；并以佛手、香附、白芍助柴胡疏肝理气、止痛，杏仁宣降肺气以助生白术、火麻仁通便，连翘清热散结，生甘草与芍药配伍缓急止痛并能调和群药；诸药合用，共奏疏肝泄热、益气养阴之功。二诊时甲状腺疼痛减轻，但有湿邪，故减去滋腻酸收的白芍、五味子，加羌活祛风除湿、配菊花疏风止痛，加火麻仁用量、加牛蒡子意在于润肠通便。三诊时口干、大便干减轻加减去杏仁；加片姜黄活血祛瘀治腋下胀痛。

3 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

本病又称自身免疫性甲状腺炎，即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，为临床中最常见的内分泌疾病之一[10]。是一种甲状腺自身免疫性疾病，可出现甲状腺结节或肿大，近年来发病率迅速增加，多发年龄段在30～50岁[11]。本病起病隐匿、发展缓慢，病程较长。本病当属中医“瘿病”、“虚劳”等范畴，中医认为主要是因情志不畅、生活环境、饮食失宜及个体差异等原因导致气滞、血瘀、痰凝搏结于颈前而发病[12]；一般可将本病辩证分型为气郁痰凝、痰瘀互结、气阴两虚、阳虚痰凝等。张宁教授认为本病多为中年女性多发，肝气不舒是重要因素，病机关键是气机不畅；多因长期肝气郁结、久则郁而化火、痰凝热瘀互结于颈部发为本病；素体虚弱或久病气虚可出现气阴不足。临床上以虚实夹杂，肝郁化火、气阴不足为多见。张宁教授选用柴芩生脉散疏肝泄热、益气养阴为法治疗本病获得较好疗效。

典型病例3：患者女性，42岁；初诊日期：2017年2月7日；患者以“双侧甲状腺肿大1年余”为主诉就诊，现症见：患者双侧甲状腺轻度肿大，心慌，气短乏力，双乳结节时有胀痛，口干，月经前后不定期，心烦气急，眠差，脉弦滑，舌红苔薄黄；既往史有桥本病、乳腺结节病史；化验：血清TPOAb、TGAb均增高；中医诊断：①瘿病（肝郁化火，气阴不足）。②乳癖（证型同前）；初诊方药选用柴芩生脉散加减：柴胡10 g、黄芩10 g、太子参15 g、麦冬15 g、五味子3 g、枣仁30 g、赤芍15 g、香附10 g、连翘15 g、桔梗10 g、郁金10 g、厚朴10 g、川楝子10 g；14付，水煎，日1剂，分2次口服。二诊：2017年3月7日复诊：心悸气短，乏力，口干烦热明显。由上方去桔梗，加当归15 g、生黄芪20 g、生地10 g、丹皮10 g；14付，煎服法同前。三诊：2017年8月24日复诊：甲状腺肿大明显减轻，近来月经后延，月经数月未行，服黄体酮后行经；时有心悸，失眠，不怕冷，脉滑细数，舌暗苔薄黄微腻，查心率：93次/分；方药由3月7日方加川芎10 g、丹参15 g、三七粉2 g（冲服）、减厚朴、连翘。14付，煎服法同前

按：患者以“双侧甲状腺肿大1年余”为主诉就诊，患者以“双侧甲状腺肿大1年余”为主诉就诊，当属中医“瘿瘤”范畴。双侧甲状腺轻度肿大，双乳结节时有胀痛为肝气郁结、月经前后不定期乃气滞血瘀所致，心烦气急、眠差、脉弦滑、舌红苔薄黄为肝郁化火、热扰心神则失眠，而口干、心慌所气短乏力乃气阴不足；综上所述，本病病机为肝郁化火、气阴不足，当以疏肝泄热、益气养阴为法。

初诊用柴芩生脉散疏肝泄热、益气养阴，枣仁养心安神，赤芍、香附、郁金、川楝子疏肝理气、活血止痛，加连翘清热散结，厚朴、桔梗燥湿化痰；诸药合用，共奏疏肝泄热、益气养阴、兼化痰散结之功；二诊时痰湿减轻、故去桔梗，而气阴不足明显、故加当归、黄芪活血益气、加生地黄、丹皮滋阴清热；三诊时痰湿及热结减轻、故减去厚朴、连翘，血瘀明显、故加川芎、丹参、三七粉活血祛瘀。纵观前后用药调整，在辨证分型基础上依据气滞、血瘀、痰凝三因素各自轻重合理选择理气活血、燥湿化痰药物，以期获得最佳疗效。

4 小 结

生脉散临床应用广泛，沿用不衰；现代药理研究证实，本方能调整全身腺体功能，尤以影响内分泌功能而使全身功能得到调整，从而起到补气、固脱、生津、止渴等作用[13]。实验研究也表明，生脉散有抗应激损伤、降脂、改善血液流变性、改善脑功能等作用[14]。柴胡具有解热、抗感染、调节免疫、抗氧化、抗菌抗病毒、促进细胞生长等诸多作用[15]，黄芩也具有抗感染、抗病毒、调节免疫、降血脂、抗动脉粥样硬化等作用。由此可见柴芩生脉散有多方面的药理作用。

文中提到的3个典型病例，分别是更年期综合征、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎，虽病名各不相同，但病因病机有相同之处，都是以肝郁化火，气阴不足为主。治法均为疏肝清热，益气养阴；采取“异病同治”，选用柴芩生脉散加减治疗并获得较好疗效。第1例患者还表现出脾肾两虚症状，所以在以加味生脉散疏肝清热，益气养阴的同时，加用二仙汤补益脾肾，阴阳并调。第2例患者有甲状腺痛及便秘，故在加柴芩生脉散的基础上加用理气活血止痛和通便药物。第3例患者同时有乳腺结节，时有胀痛，眠差，故在本方基础上加用清热散结，理气止痛及安神药物。通过抓主症，把握主要病机，灵活运用柴芩生脉散治疗上述病例，均取得较好效果。

现代临床病例虚实夹杂为多，纯虚无实或单纯实证的个体病例极少，在临床中发现肝郁化火，气阴不足的临床病例非常多见，柴芩生脉散疏肝泄热、益气养阴，可运用于此类病症的治疗；方中人参价格昂贵，临床多以党参或太子参代替；人参性味甘温，阴虚易上火者，可用西洋参、太子参代替。张宁教授运用柴芩生脉散为基础方随症加减治疗此类病症，临床每多获效。其中肝气郁结、气机郁滞较重时可加香附、郁金、白芍、佛手等以增强疏肝理气；肝郁化火明显者加栀子、丹皮、菊花及草决明等清肝降火；热扰心神、夜寐不安者加珍珠母、酸枣仁、生牡蛎等增强安神之功；气虚汗出甚者加黄芪、浮小麦益气敛汗；常因病症变化对用药作灵活加减。故在临床应用时把握病机和辨证要点，抓主症的同时顾及兼证，随证合理配伍用药，以求获得更好的临床疗效。