出院病历不合理用药的分析

宋 晴 殷建忠 袁燕菲

（南京医科大学附属无锡市人民医院药剂科，江苏 无锡 214021）

根据卫生部颁布的《医院处方点评管理规范（试行）》，要求对住院病区的用药医嘱进行点评。通过点评，不仅可以督促临床医师合理用药，而且对临床药师也是一个提升业务能力的过程。临床药师每个月抽取出院病历，对用药医嘱进行检查，找出医嘱中的不合理用药进行归纳分析并进行反馈，从而达到规范临床合理用药的目的，可以让病患用药更加安全有效。

1 资料与方法

按科室抽取2014年1月～12月份出院病历共330份（每月随机抽查，同科室各2份），以药品说明书、《中国药典（2015年版）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）、《中国医师药师临床用药指南》[1]、《基本药物临床应用指南》等相关权威资料挑出不合理医嘱进行统计、分析、反馈。

2 结果与分析

2.1 结果：在总共抽取的330份出院病历中，检查出231份不合理用药病历，占70.1%，不合理医嘱数483条，包括为无指征用药121条，给药频次不符合药品说明书41条，单次剂量不正确58条，重复用药42条，围手术期预防用药选择不当47条，术后抗菌用药时间过长43条，手术用药给药时机不当34条，适应证不适宜22条，溶剂容量选择不正确18条，给药途径不当11条，无指征联合用药13条，配伍不良相互作用11条，其他不合理医嘱18条，用药禁忌4条。分别占不合理用药医嘱的36.7%、12.4%、17.6%、12.7%、14.2%、13.0%、10.3%、6.7%、5.5%、3.3%、3.9%、3.3%、5.5%、1.2%。

2.2 分析

2.2.1 无指征用药情况严重。主要集中在脾多肽注射液，复合辅酶粉针，小牛脾提取物注射液，12种复合维生素粉针，泮托拉唑粉针，核糖核酸Ⅱ粉针，还原性谷胱甘肽粉针，环磷腺苷葡胺粉针，参麦注射室，复合磷酸氢钾注射液，多烯磷脂酰胆碱注射液，异甘草酸镁注射液，复方甘草酸单铵S粉针，磷酸肌酸钠粉针，门冬氨酸鸟氨酸粉针，多种微量元素注射液，白蛋白注射液等辅助治疗用药上。如核糖核酸Ⅱ粉针和小牛脾提取物注射液均可提高机体的免疫力，可作为肿瘤患者和免疫力低下患者的辅助治疗药物，在患者自身的疾病并不导致免疫力低下或患者的疾病并非由免疫力低下导致，且各种相关检查也并未显示患者免疫功能低下的情况下，不应选用上述两种药品。

2.2.2 给药频次不符合药品说明书。主要体现在给药频次过少，如奥硝唑注射液说明书为bid，但医嘱经常会开ivgtt qd；给药频次过多，如尖吻蝮蛇血凝酶粉针1 kU iv q8h，该药品通过水解纤维蛋白原使其变为纤维蛋白而加强机体的凝血功能，辅助用于外科手术浅表创面渗血的止血，给药方法为术前15～20 min单次静脉注射给药。说明书中明确提出“本品为蛋白类物质，没有进行过重复给药的安全有效性研究”，为了避免潜在的，不确定的不良反应，所以应尽可能的减少1 d内多次给药。

2.2.3 单次剂量不正确。如头孢拉丁粉针3 g ivgtt bid，头孢拉丁粉针为时间依赖性的繁殖期杀菌剂，其杀菌作用与时间的依赖关系大于浓度的依赖关系，因此，对于常见的感染，一般采用常用剂量1～2克/次，每6～8小时/次的治疗方案较为合适。而临床上采用的3克/次，2次/天的治疗方案，提高单次剂量，增加了药物不良反应的发生率，且细菌与有效药物浓度的接触时间减少，不利于发挥该药的作用。

2.2.4 重复用药。主要存在于中成药和西药、中药注射剂和口服药重复用药的问题。如七叶皂甙钠粉针与迈之灵片（两药的有效成分均为七叶皂甙钠）；低分子肝素钠注射液与银杏达莫注射液（后者有效成分水蛭素，与前者同样具有抗凝作用）；骨肽冻干粉与恒古骨伤愈合剂（前者为猪骨提取物，后者是多种中药的复合剂，二者均用于促进骨折愈合）；还有热淋清颗粒+宁泌泰胶囊；骨康胶囊+虎力散胶囊；骨康胶囊+骨舒康胶囊；热淋清颗粒+银华泌炎灵片等中成药重复用药现象较严重。

2.2.5 围手术期预防用药选择不当。部分临床科室习惯将头孢米诺粉针作为围手术期预防用药，其为头霉素衍生物，作用性质与第三代头孢菌素相近，对革兰阳性菌和革兰阴性菌有广谱抗菌活性。围手术期预防用药是为了预防手术后伤口感染，主要是预防金黄色葡萄球菌感染而选用抗生素，因此卫生部38号文件推荐的围手术期预防用药多为头孢一、二代，根据情况可选用头孢三代也仅限于头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮，头霉素类药物均不作推荐。

2.2.6 术后抗菌用药时间过长。《抗菌药物临床应用指导原则》推荐使用抗菌药物的有效抗菌时间应包括整台手术过程和手术后4 h，总预防用药时间在24 h内，特殊情况可延长至48 h。而这次病历检查中发现术后抗菌用药时间超过7 d的有31例，个别病例出现静脉给药结束后继续口服抗菌药，最长用药时间达19 d。如心血管外科的体外循环心脏直视联合瓣膜置换术中就采用了静脉滴注美洛西林钠舒巴坦钠粉针9 d后继续服用头孢丙烯分散片10 d。

2.2.7 手术预防用药给药时机不对。围手术期预防用药应在麻醉开始时给药，或术前0.5～2 h内给药，使手术切口暴露时局部组织中的血药浓度已达到足以杀灭手术过程中可能侵入切口的细菌。如果失血量过多超过1500 mL的或手术时间过长超过3 h，就要手术中加用1剂。而临床经常出现在切皮前 ＞2 h给药、手术时间＞3 h，术中未追加抗菌药、术前未给药，术后给药等情况。

2.2.8 配伍不良相互作用。临床喜欢用转化糖电解质注射液（如田力）做溶媒，但转化糖电解质为复方制剂，与阿莫西林舒巴坦、头孢噻肟、夫西地酸、头孢地嗪、阿洛西林等多种抗菌药以及呋塞米、痰热清、卡络磺钠、泮托拉唑等存在配伍禁忌，也不适用于作为12种复合维生素的溶媒，因为维生素C易被氯化钾氧化造成失效。

2.2.9 用药禁忌。低钾高磷的患者是禁用复合磷酸氢钾注射液补钾的，使用这个药物时要注意检测患者的血磷浓度。

3 讨 论

3.1 不合理用药原因分析。①药品种类丰富，规格多，临床医师用药经验不足，对新药了解不够。②每个科室的用药喜好不同，会习惯性的使用某些药物而造成不合理用药。③临床医师对药物的剂型规格、给药方式、用法用量、理化性质、药动学规律以及药物间相互作用了解不透彻。④在检查住院医嘱时临床药师发现问题因为各种原因没有及时与临床医师沟通。[2]⑤医师对临床药学服务工作不以为然，临床药师威信度不高，不能得到医师很好地配合。⑥临床药师知识水平有限，不能及时发现用药错误。

3.2 临床药师人才紧缺。时代的发展使药师职能向临床转变，如今临床药师的职责重大，而培养一个合格的临床药师至少要3～5年的时间，人手不够，人才紧缺是各家医院药学部面临的难题。

3.3 要严格限制抗菌药物的应用范围，减少抗菌药的使用频率，使用剂量。临床药师应对手术科室，一线抗生素的使用情况进行统计分析，及时定期召开抗生素药物使用会议，对住院病历进行点评分析，并及时将汇总信息反馈到临床，更好地发挥临床药师的职能，促进安全有效的合理用药。

4 对 策

4.1 前瞻干预：临床药师应深入临床，不断提升业务能力，发现不合理用药医嘱要及时通知临床医师修改，以药品说明书及相关诊疗指南为依据，同时要掌握沟通方法与技巧，使临床医师能更好地配合，听取临床药师的意见[3]。

4.2 回顾干预：临床药师对出院病历用药医嘱进行分析点评后，将点评结果在医院内网上进行公布反馈、和用药科室进行切磋沟通、组织相关的药品学术讲座，加强相关药品知识的培训学习，不断提高一线医务人员的合理用药水平。

4.3 继续教育：医院、科室要注重临床药师的培养，扩大临床药师的队伍，采用培训、进修、带教等方式不断提升临床药师的业务水平。

参考文献

[1] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[S].重庆:重庆出版社,2009.

[2] 夏堑,刘妹军.我院住院医嘱不合理用药现状的分析及相关对策[J].天津药学,2014,26(3):48-50.

[3] 贾萍,刘辽,王晓丽,等.我院2012年6月至11月住院患者医嘱点评分析[J].中国药业,2014,23(14):72-73.