血管免疫母T细胞淋巴瘤发病机制及治疗进展*

血管免疫母T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma，AITL）在临床上是一种侵袭性淋巴瘤，根据世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织疾病分类，是外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma，PTCL）中较为常见的一种类型，约占20%。AITL在欧洲的发病率为29%，较北美的16%或亚洲的18%更为普遍［1］。即使经过多周期化疗，AITL患者的5年生存率（overall survival，OS）仅为30%［2］。AITL起源于滤泡辅助T细胞（follicular T helper cell，TFH），本文旨在针对正常TFH细胞及AITL基因、遗传学方面的探索为AITL的病理生理和治疗靶点的研究予以综述。

1 临床病理特征

AITL主要在老年人群中发病，中位年龄为（59～65）岁，男性略多于女性［1，3］。很多AITL患者在发病之前曾接触过药物（特殊的抗生素）、经历过感染（病毒/细菌/真菌）或患有免疫调节异常的过敏反应。AITL最常见的症状/体征为全身淋巴结肿大，伴随B症状（发热、体质量减轻、盗汗），随后出现肝脾肿大。近70%患者有骨髓侵犯，50%患者有皮肤病变，其表现为红疹、结节性病变和荨麻疹等。较少的症状和体征为关节痛或关节炎、胸腔积液、腹腔积液和胃肠道侵犯等。90%患者就诊时表现为晚期疾病状态（Ann Arbor分期为3～4期）。常见的实验室异常发现为溶血性贫血（Coombs试验阳性）、多克隆免疫球蛋白血症和嗜酸性粒细胞增多。血液学表现为血小板和淋巴细胞减少、乳酸脱氢酶升高、血沉加快及一系列自身抗体阳性（类风湿因子、抗核抗体、抗平滑肌抗体）。AITL预后较差，中位生存期（median overall survival，mOS）＜3年，OS接近30%。国际预后指数（international prognostic index，IPI）评分和针对PTCL预后评分对AITL的预后价值较为有限。AITL的预后评分（prognostic index for AITL，PIAI）包含年龄＞60岁，PS评分＞2分，结外侵犯＞1，B症状和血小板＜150×109/L。此评分可区分5年OS为44%的低危组和24%的高危组［2-3］。AITL的病理形态学表现为淋巴结结构部分或完全消失，生发中心缺失，显著的血管新生，形态异常的小淋巴细胞围绕着高静脉内皮增生，背景细胞富含浆细胞、组织细胞、类上皮细胞、嗜酸性细胞、免疫母细胞和滤泡树突状细胞。免疫表型方面，标记T细胞分化抗原的有CD45RO和CD3ε；肿瘤性CD4+T细胞克隆存在于少数受侵淋巴结中（5%～30%），分子分析提示TFH细胞表型表达CD3、CD4和CD10分子。上述恶性细胞在胞质中显著表达CXCL13趋化因子，是正常TFH细胞的特异性标记，而正常TFH细胞在淋巴结生发中心的形成、B细胞的分化、招募和激活、浆细胞和记忆性B细胞形成的过程中发挥关键作用［4］。相对于CD10的特异性表达，CXCL13表达于大部分AITL患者的肿瘤组织中，因此CXCL13可以作为诊断AITL的特征性分子之一［5］，被认为是TFH细胞的特异性标志为PD-1受体、ICOS和BCL6转录因子。另外，标记肿瘤细胞的间接表型有CD21、VEGF-A和Ki-67。同时可以检测出TCR基因克隆性重排。采用原位杂交方法可以检测出部分患者EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）编码和microRNA（EBVEBER）的表达。病理诊断方面，AITL需与反应性增生、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）、非特指型外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma not other specified，PTCL-NOS）和弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell，DLBCL）相鉴别。

2 发病机制

在AITL中，T细胞受体（T cell receptor，TCRs）重排存在于近80%CD4+克隆性细胞，3号染色体和5号染色体的三倍体是细胞遗传学中较为常见的现象［6-7］。大部分患者淋巴结均可见EBV感染的B细胞。EBV的感染和再次激活继发于免疫失调，其可能通过旁分泌的机制在疾病进展中起到主要作用［8］。然而，EBV阳性细胞的存在并不影响患者的OS。基因表达谱研究提示，AITL主要过表达B细胞-滤泡树突状细胞相关的基因相、趋化因子及其受体，上述成分对T细胞提供支持，导致血管新生和免疫抑制［9］。恶性T细胞的基因标志与TFH表达的标志极为相似，这与某些临床特征相关［10-11］。基因表达谱（gene expression profile，GEP）有助于将部分病理诊断为PTCL-NOS的AITL患者相区分。研究发现，AITL不同于其他PTCL的独特基因表达谱，即使经免疫组织化学诊断为PTCL-NOS，仅20%表现出AITL的基因特征。因此，相较于免疫组织化学，基因表达谱更能提供较为准确的诊断和分类［9］。

AITL突变的基因比较复杂，其中部分突变的基因存在于PTCL-NOS组织中，RHOA、TET2、DNMT3A和IDH2是AITL最为常见的特征性突变基因。RHOA小GTPase蛋白调控细胞骨架重塑、细胞黏附、恶性转化、增殖和存活等多种生物学过程［12-13］。RHOA基因的杂合子错义突变发生于70%AITL患者中，尤其是RHOA G17V等位基因突变占RHOA突变的90%。因此，该突变是AITL患者特异性的标志［14-17］。RHOA G17V突变体可在25%PTCL-NOS患者中检测到，提示可能存在诊断上的偏差［18］。

TET2、DNMT3A和IDH2是表观遗传学调控分子，突变最初发现在髓系血液肿瘤中。在PTCL尤其是AITL和PTCL-NOS中，TFH表达特性的亚组发现上述表观遗传学调控分子的突变［19-21］。其突变与RHOA G17V等位基因的表达高度相关。RHOA G17V阳性的AITL病例中，94%样本存在上述3种基因中至少1种突变［16-18，22］。AITL的克隆学分析提供了一种疾病转变的模型：TET2和DNMT3A的突变发生在造血祖细胞阶段，使之形成癌前病变，克隆扩增，最终T细胞和髓系细胞均发生恶性转变［23-25］。在此基础上，IDH2和RHOA的突变可能是特异性针对THF发生，为AITL而非髓系肿瘤的第二次打击［17，22］。TCR信号通路的激活与AITL的发病有关［26］。基因组学的研究发现，两个重要的TCR激酶信号通路中的成分 FYN 和 CD28 基因突变在 AITL 中高发［18，27］。FYN基因突变促使酪氨酸蛋白激酶通路过度激活，影响T细胞的活化。CD28突变的AITL患者比非突变的患者预后差，生存期较短。CD28通路在正常TFH形成中起重要作用，其突变又在AITL中存在，可能成为新的治疗靶点［27］。

3 治疗策略

3.1 一线治疗

AITL的一线治疗目前尚无标准方案。对于初诊AITL患者，首要问题为患者是否适合行一线自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）。研究表明在PTCL中，AITL可从ASCT巩固治疗中获益［28-29］。对AITL的回顾性研究提示，在首次缓解后行ASCT疗效优于二线或挽救治疗时行AS⁃CT［30-31］。需要考虑的第二个问题是何种诱导化疗方案最为有效。不论是单一还是联合用药，以蒽环类药物为基础是目前针对AITL最为有效和最被广泛采用的一线诱导化疗方案［32］。以蒽环类药物为基础的诱导化疗与ASCT联合能更好地改善无进展生存期（progression-free survival，PFS）和OS［33］。许多研究证实，CHOP方案（环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）与其他含蒽环类更为强烈的方案相比，其有效性和生存获益方面，差异均无统计学意义［3，34］。因此，CHOP是联合新药诱导治疗AITL的基石性化疗方案。对于不适合行ASCT的患者，在无临床试验的情况下，蒽环类为基础的化疗较为必要。若患者不适合进行化疗，可考虑单药口服环孢素或泼尼松。环孢素作为一种免疫调节剂曾用于12例初诊或曾化疗过的AITL患者［35］，发现可阻断患者的免疫紊乱，总缓解率（overall response rate，ORR）达67%，完全缓解率（complete response，CR）达25%。

目前，一线治疗AITL的策略倾向于在含蒽环类化疗（CHOP或CHOEP）的基础上联合新药治疗，以期使CR提高，让更多的患者可接受ASCT巩固，或延长不适合移植患者的生存。细胞表面单抗、组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacetylase inhibitor，HDA⁃Ci）、免疫调节剂等新药均已尝试用于复发难治性AITL患者中。有研究提示，用CHOP方案联合利妥昔单抗［36］、贝伐单抗［37］、贝利司他或阿伦单抗［38］治疗初诊AITL，结果并不理想。在硼替佐米联合CHOP方案一线治疗PTCL的一项临床Ⅱ期试验中，CR为65%，ORR为76%。接受该方案的患者中8例（17%）为AITL，其中5例获无疾病生存。AITL患者的3年OS明显优于PTCL-NOS患者［39］。denileukin diftitox是一种靶向IL-2的白喉毒素，联合CHOP方案治疗初诊PTCL患者，ORR为65%，中位有效时间为30个月［40］。另外，CHOP方案联合来那度胺（NCT015537 86）、罗米地辛（NCT01796002）等药物的临床Ⅱ、Ⅲ期试验仍在开展中。在中国许多淋巴瘤研究中心目前尝试采用CHOP方案联合中国自主研发的组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacetylase inhibitor，HDA⁃Ci）-西达本胺治疗初诊AITL患者，临床试验数据尚未发布。

3.2 挽救治疗

根据英国哥伦比亚癌症中心统计结果显示，153例复发难治性PTCL患者中仅21例AITL，其复发后的PFS和OS分别为3.8个月和6.5个月［41］。提示相对于仅接受激素或支持治疗，挽救化疗仅略微改善患者的OS。普拉曲沙是一种抗叶酸药物，可有效减少肿瘤细胞内叶酸的运送，阻止嘌呤和嘧啶的合成。一项多中心临床研究显示［42］，111例复发性PTCL，其中AITL 13例患者接受普拉曲沙治疗，PTCL患者的ORR为29%，AITL患者仅为8%，13例患者中仅1例评效为部分缓解（partial response，PR）。罗米地辛是HDACi，能诱导组蛋白及细胞核转录因子的乙酰化，从而使细胞停止生长，促使细胞分化及凋亡。一项罗米地辛治疗复发难治性PTCL的临床Ⅱ期试验，ORR为38%，其中6例AITL中仅1例（16%）治疗有效［43］。贝利司他为HDACi，其在复发难治性AITL中显示出较罗米地辛更好的疗效。在一项单臂研究中，129例患者接受贝利司他单药治疗，亚组分析22例AITL患者ORR为45.5%［44］。西达本胺对复发难治性PTCL治疗中提示［45］，AITL患者的ORR和疾病控制率（disease control rate，DCR）分别为 49.23%和75.38%，均高于PTCL其他类型患者，原因可能是表观遗传学的调控在AITL发病机制中发挥更为重要的作用。

zanolimumab是人源化的单克隆抗体，直接结合于AITL患者肿瘤细胞的CD4抗原，通过抑制TCR和抗体依赖细胞毒作用杀灭肿瘤细胞。一项应用zano⁃limumab治疗复发难治性PTCL患者的临床Ⅱ期试验，评效ORR为24%，9例为AITL，2例达PR，1例达未确定的PR［46］。denileukin diftitox融合了IL-2和白喉毒素。IL-2部分可以连接表达于细胞表面的IL-2受体，通过与IL-2受体结合，使白喉毒素进入细胞，从而抑制蛋白合成，最终导致细胞凋亡。应用该药治疗27例复发难治性PTCL，3例为AITL，评效ORR为48%。3例AITL中2例达到PR［47］。

3.3 其他

对TFH细胞分化、增殖和功能行使等机制的深入研究让许多新的靶点纳入AITL的治疗。BCL-6为最有潜力的靶点，在T细胞中BCL-6仅表达于TFH亚群为TFH细胞生存所必需。因此，阻断BCL-6的治疗在AITL治疗中较为重要。目前，BCL-6的小分子或肽模拟物抑制剂作为靶向治疗已经在DLBCL中开展临床试验［48-49］。自身免疫性疾病治疗药物中部分与TFH的作用相关，鉴于TFH细胞在AITL发病中的重要作用，上述药物有望应用于AITL的治疗。如abatacept是拮抗CTLA4和CD28信号通路的抗体，在实验模型中可抑制TFH细胞的生成［50］；Amgen557是ICOS抑制剂，目前正在开展治疗系统性红斑狼疮的临床研究。此外，ICOS的效应依赖于PI3K的激活。因此，PI3K的小分子抑制剂可间接抑制ICOS信号通路。PI3K/AKT抑制剂在自身免疫性疾病的实验动物模型中表现出一定的疗效，同时在慢性淋巴细胞白血病和滤泡性淋巴瘤中正在开展临床试验［51］。FYN也是TCR信号通路的关键分子，达沙替尼对其抑制作用值得关注［18］。IL-6和IL-21是依赖STAT3诱导TFH细胞形成及分化的重要细胞因子。tacilizumab是抗IL-6R的抗体，能够降低类风湿关节炎患者血液循环中TFH细胞的数量和IL-21的含量［52］。STAT3的抑制剂也是潜在有效治疗药物，其疗效在系统性红斑狼疮和淋巴瘤模型中均有提示［53］。CXCL13与TFH细胞的归巢相关，抗CXCL13的治疗能减少免疫性实验小鼠生发中心的数量。目前，临床前期的研究将抗CXCL13抗体（VX5）用于自身免疫性疾病模型中有效［54］。IDH2和TET2在AITL中存在突变，提示去甲基化药物可能具有治疗作用［55-56］，在IDH2和TET2高频突变的骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病的治疗中也有报道［57-58］。

4 小结

AITL是预后较差的T细胞淋巴瘤，来源于滤泡辅助T细胞，有独特的临床表现和病理生理特征。目前，一线化疗和新药联合治疗AITL，并未显著改善患者的OS，亟需进一步研究探索其发病机制和有效的治疗方法。

（2018-01-16收稿）

（2018-04-08修回）