健脾益肾疏肝中药治疗多囊卵巢综合征的体会

王荣莉

(北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京 100083)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育龄女性常见的一种复杂的由内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(女性体内男性激素产生过剩)为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮、肥胖等[1]。肥胖占PCOS患者的30%～60%，PCOS的肥胖发病机制不是特别明确，表现为向心性肥胖(也称腹型肥胖)，甚至非肥胖的PCOS患者也表现为血管周围或网膜脂肪分布比例增加。肥胖可导致PCOS患者产生的雄激素增多,而腹部脂肪和脏器脂肪的积聚进一步导致了高雄激素血症的发生。PCOS患者胰岛素抵抗的机制包括脂肪结合素水平降低,而脂肪结合素是脂肪自组织分泌的胰岛素增敏剂,与雄激素水平直接相关[2]。胰岛素抵抗也会导致高胰岛素血症的发生。因此,肥胖使PCOS病理性雄激素增多。

中医无PCOS病名，根据本病的临床特征属于中医“闭经”“月经后期病”“癥瘕”“不孕”等范畴。中医认为本病应责之于肾、肝、脾，肥人多痰,痰湿脂膜壅塞胞宫,冲任阻滞,发为闭经、使月经稀发。痰湿既是脾虚健运失职的代谢产物,又是阻滞气机的病因,痰湿停滞则气机不畅。治疗时应根据证型辨证施治，使月经周期规律，体重达到正常或接近正常，正常受孕，减少其他并发症等。

1 从肾论治

肾为先天之本，主生殖，《内经》载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”阐述了肾的生理功能。女子至一定年龄阶段，肾气充盛，天癸成熟，任通充盛，月经乃应时而下。如果多种原因导致肾气虚，肾阳虚衰，气化功能低下，冲脉任脉虚寒滞涩，气血通达失调，则月经受阻而致月经错后、量少、闭经。

2 从脾论治

脾为后天之本,脾虚则不能运化水湿,湿邪内停,阻碍气血的化生,使浊邪停滞于肌肤之间,致形体肥胖。《傅青主女科》有云:“妇人有身体肥胖,痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故,谁知是湿盛之故呼……而肥胖之湿,实非外邪,乃脾土之内病也。”脾主统血，脾虚则统血功能障碍,导致经期淋漓不尽或经血过多等。

3 从肝论治

肝主疏泄、藏血、司血海，对女性的月经、生育、围绝经期有重要的调节作用。女子以血为本，但肝阴、肝血常不足。随着现代生活节奏加快，女性病变特点为肝阳、肝气常有余。肝疏泄功能正常，则气血调畅，经血通利；如七情不畅，则肝疏泄障碍，气血疏通受阻或郁久化火，致月经错后，量少或闭经，经行情志变化等。

4 从肝、脾、肾论治

4.1 从脾、肾论治 肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾为全身气血生化之源。肾阳虚衰,不能温熙脾阳，脾阳虚则不能运化水湿，湿邪阻滞胞宫胞脉，则导致月经失调，周期错后等。

4.2 从肝、肾论治 《医宗必读》载“乙癸同源,肝肾同治”，生理上，肝肾的生理功能都以精血为物质基础。肝藏血，肾藏精，两者关系密切。肝血的化生，有赖于肾中精气的气化;肾精的充盛，也有赖于肝中血液的滋养。精血互生，盛则同盛，衰则同衰，故为“精血同源”[3]。肝肾不足，先天肾精不足，后天肝血亏乏，难以下注胞宫，而致月经错后、量少或闭经。

4.3 从肝、脾论治 肝主疏泄、藏血，脾为后天气血生化之源。肝的功能失常，肝郁乘脾，脾虚则生化之源失常，气血来源受阻，血聚胞宫减少，出现月经错后、量少、闭经等。

5 以健脾益肾疏肝为法

方药以苍术10 g，白术10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，生山楂10 g，健脾化湿消导；醋香附10 g，郁金10 g，疏肝理气；仙茅10 g，仙灵脾10 g，鹿角胶10 g，温补肾阳；山茱萸15 g，枸杞子15 g，调补肝肾；三棱10 g，莪术10 g，破血逐瘀。根据月经周期的不同时期随症加减：卵泡期重用山茱萸、枸杞子调补肾阴，促卵泡生长发育；排卵期加活血化瘀药，如桃仁、红花、丹参等促进卵泡的排出；黄体期重用仙茅、仙灵脾、鹿角胶温肾助阳，促进黄体的成熟。另外该方重用白术，有时用至30 g，《神农本草经》载白术有疗死肌之功，但必须重用[4]。另配伍苍术、仙茅、仙灵脾温运脾肾，振奋阳气，达到调经、祛湿、减脂的作用。

6 典型病案

患者，女，22岁，未婚，无性史，2014年8月20日就诊。患者近1年月经周期、经期紊乱，1～3个月一行，经期3～14 d，经量减少，经色暗，无痛经，1年内体重增加25 kg，食纳旺盛，眠少，大便2～3 d 1次，末次月经2014年4月26日。查体：面色晦暗，胡须重，背部散在痤疮，体型肥胖(体重90 kg)，舌质红，苔薄白腻，脉沉细微弦。B超：子宫4.5 cm×4.7 cm×4.3 cm，内膜厚0.7 cm，双侧卵巢多囊样改变。性激素提示：睾酮0.623 ng/mL(标准0.084～0.481 ng/mL)，促黄体生成素(LH)8.13 mIU/mL，卵泡刺激素(FSH)5.75 mIU/mL。诊断：闭经(脾肾虚夹肝郁型)。予以健脾补肾疏肝药促黄体发育。处方：苍术10 g，白术30 g，生山楂10 g，茯苓10 g，车前子10 g，法半夏9 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，醋香附10 g，鹿角霜20 g(先煎)，巴戟天10 g，三棱6 g，莪术6 g，7剂。每日1剂，分两次服。2014年8月27日二诊：患者体重减轻2 kg，面色改善，乳房微微发胀，嗜睡，舌红，苔薄白，边有齿痕，脉沉细微滑。上方基础上加党参10 g健脾益气，易鹿角霜为10 g，胡芦巴10 g温补肾阳，再予7剂。2014年9月1日来月经，经量中等，血块(+)，轻痛经，体重减轻2 kg，舌红，苔薄白，脉细滑。予以山茱萸10 g，枸杞子10 g，苍术10 g，白术30 g，生山楂10 g，茯苓10 g，车前子10 g，法半夏9 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，鹿角霜20 g(先煎)，菟丝子10 g，郁金6 g，7剂。每日1剂，分次两服。按照月经嘱咐患者连续服用3个月，3个月内患者月经周期按月而至，体重共减轻8 kg。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2013.

[2]ESCOBARMORREALE H F,VILLUENDAS G,BOTELLACARRETERO J I,et al.Adiponectin and resistin in PCOS: a clinical, biochemical and molecular genetic study[J].Human Reproduction,2006,21(9):2257-2265.

[3]邢增修.试论“乙癸同源,肝肾同治”在骨伤科的临床意义[J].骨伤科通讯,1987(S1):31-33.

[4]曾培杰，陈创涛.任之堂跟诊日记1[M].北京：人民军医出版社，2012：19.