三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除临床疗效分析

郭宏荣 师持 许中华 仝志敏

本文选取 2008年5月～2017 年 4 月本院收治的55 例胆囊病变合并阑尾炎患者作为研究对象 , 采用三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术取得了较好临床效果, 现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2008年5月～2017 年 4 月本院收治的55例胆囊病变合并阑尾炎患者作为研究对象, 男18例, 女37例；年龄17～72岁, 平均年龄50岁；其中慢性结石性胆囊炎急性发作同时患有慢性阑尾炎15例, 急性阑尾炎同时合并有胆囊息肉7例, 急性阑尾炎同时患有慢性结石性胆囊炎21例, 慢性结石性胆囊炎同时患有慢性阑尾炎12 例, 所有患者术后经病理检查证实。

1.2 方法 所有患者均采用三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术治疗。对患者采用气管插管全身麻醉, 常规放置尿管。于脐孔下缘(A 点)、剑突下2 cm(B点)、右锁骨中线平脐处(C 点)分别作1、1、0.5 cm 切口并插入 Trocar。A点置入腹腔镜行全腹腔脏器探查, 了解胆囊、阑尾病变情况, 首先切除无明显炎症的胆囊或阑尾。如阑尾有急性炎症, 取头高脚低左倾位, 行胆囊切除手术, B点穿刺孔取出胆囊。然后变换体位, 取头低脚高左倾位, 将腹腔镜从B 点置入, A点改变为腹腔镜器械操作孔行阑尾切除术, 于右下腹寻找、显露阑尾, 吸除阑尾周围及盆腔内的脓液或渗液, 分离阑尾与周围组织间粘连, 用抓钳上提阑尾末端充分展开阑尾系膜, 双极电凝钳阶梯式电凝阑尾系膜, 然后将全部阑尾系膜用剪刀离断。于根部用7号丝线腔内结扎阑尾, 在结扎线远侧0.5 cm处离断阑尾, 双极电凝电灼阑尾残端黏膜。 如果右下腹及盆腔脓液较多, 可用适量甲硝唑注射液及生理盐水行局部冲洗, 并放置腹腔引流管。 阑尾放入标本袋内从A点穿刺孔取出。如胆囊炎症明显, 先行阑尾切除术。

2 结果

患者手术时间 20～60 min, 平均手术时间 30 min, 术中出血量10～60 ml, 术后一般无需应用止痛药物, 12～24 h肛门排气, 12 h左右均可下床活动。 其中9例放置腹腔引流, 分别于24～72 h拔出。未出现胆瘘、腹腔内出血、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症, 2例合并有阑尾穿孔者脐部穿刺孔术后有少量脓性分泌物, 经局部换药痊愈。住院时间3～8 d, 平均住院时间5 d。38例患者获随访, 随访时间 5～28个月, 均恢复正常生活。

3 讨论

3.1 三孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)联合 腹腔镜阑尾切除术(LA)的优点 传统的腹部手术在同一切口处理相距较远的病灶时, 手术切口不易选择, 而且创伤大, 处理相对困难。随着微创技术的发展, 大多数腹腔手术均可通过腹腔镜完成,不仅克服了上述切口方面的局限性, 而且在腹腔内可同时处理两个或两个以上不同器官病灶, 目前已成为一次性处理多种疾病的有力手段［1］。既避免了因必须延长切口或另做切口给患者增加的创伤所带来的痛苦, 又减少了多重操作对腹腔的影响, 且不因多病灶的处理而延长患者术后的康复时间［2］。本组术后住院时间平均为5 d, 与单个器官腹腔镜手术术后平均住院时间相同。三孔法LC 联合 LA 术式优点［2-4］：①将四孔或五孔减至三孔, 减轻了腹壁创伤, 同时完成两个相隔较远部位的手术, 进一步体现了微创手术的优势。②本术式充分体现了创伤小、恢复快、痛苦小的特点。③本术式对腹腔的干扰少, 可减少腹腔粘连的发生, 不仅能一次性行胆囊和阑尾的切除, 而且可行腹腔情况的全面探查, 如患者腹腔内有其他器管的病变可同时被发现。④三个微创小口,两种疾病一次性手术去除病痛, 避免了两个部位切口或二次手术给患者带来的身心创伤, 免除了患者重复费用的支出。⑤对于一些如肥胖、脊柱畸形及糖尿病等特殊患者优势更明显, 本术式不仅较开腹手术更容易, 而且可避免或减轻切口的感染, 即使发生感染也较易处理。

3.2 三孔法LC联合LA的注意事项 三孔法LC联合LA有时可能会增加手术的难度, 本术式要求术者要有丰富的开腹部手术经验及较熟练的腹腔镜下操作技术, 不应为了减少穿刺孔而增加手术操作难度, 更要避免因操作困难而出现副损伤, 否则将失去本术式的目的。若因种种原因出现手术困难、出现意外等则应及时增加戳孔或中转开腹［5］。三孔法LC 联合 LA临床上有一定的手术适应证, 具体为［6-8］：①以胆囊结石、胆囊息肉样病变入院, 既往有慢性阑尾炎病史者。②以急性阑尾炎入院, 合并有胆囊结石、胆囊息肉样病变者。③以结石性胆囊炎急性发作入院, 患者有慢性阑尾炎发作病史者。三孔法LC 联合 LA首先是要选择具备有上述适应证者, 手术时要遵循外科基本原则, 在术中应注意遵循先清洁后污染的手术顺序。操作孔位置选择应以便于操作为原则,为了兼顾胆囊、阑尾利用三孔都能便利操作, C点位置要选在右锁骨中线平脐处为辅助操作孔。A点与B点可互换为腔镜观察孔及主操作孔, 即行胆囊切除时A点为腔镜观察孔,B点为主操作孔；行阑尾切除时B点为腔镜观察孔, A点为主操作孔。实践证明利用此三孔不论行胆囊手术还是阑尾手术均非常方便。同时在术中要注意体位的变换, 行胆囊手术取头高足低左倾位, 行阑尾切除取头低足高左倾位。切除阑尾时用抓钳上提阑尾末端充分展开阑尾系膜, 双极电凝钳采用阶梯电凝法电凝阑尾系膜, 用双极电凝电凝系膜3～5 s至系膜发白, 凝固闭塞阑尾动脉, 依次电凝并剪开阑尾系膜至其根部。然后于根部用丝线腔内结扎阑尾, 在结扎线远侧 1 cm 处钛夹夹闭, 并于二者间剪断阑尾, 双极电凝电灼阑尾残端黏膜［9］。注意在电凝系膜时不应伤及其他组织, 尤其应避开周围肠管, 防止电凝引起肠管损伤。术中如遇到严重的坏疸性胆囊炎、阑尾根部穿孔及阑尾周围脓肿者宜果断中转开腹, 因为周围器官与病变组织分界不清或粘连严重, 手术中易发生肠管或胆道的损伤, 可能出现严重的并发症［10］。有急性炎症的阑尾或胆囊应装入标本袋取出, 避免污染腹腔及切口。作者工作中有2例化脓性阑尾从穿刺孔直接取出者术后出现了穿刺孔感染, 虽经换药痊愈, 但为患者添加了痛苦。对于化脓及穿孔性阑尾炎腹腔污染重者或急性胆囊炎术中渗血较多者, 应用生理盐水冲洗病变器官周围腹腔, 于文氏孔或(和)盆底放置引流管, 避免术后形成局限性腹腔感染。

总之, 在掌握好手术指征的前提下, 三孔法腹腔镜胆囊和阑尾联合切除是安全可行的, 临床效果满意。