四物汤方证探讨

苗治国，吕聪枝

(河南省郑州市中医院，河南 郑州 450007)

四物汤出自《太平惠民和剂局方》，“调益荣卫，滋养气血。治冲任虚损，月水不调，脐腹绞痛，崩中漏下，血瘕块硬，发歇疼痛，妊娠宿冷，将理失宜，胎动不安，血下不止，及产后乘虚，风寒内搏，恶露生瘕聚，少腹坚痛，时作寒热”[1]。除了病机的论述外，也表明本方所治疗的主要症状为出血、腹痛和瘕聚。

四物汤中各药物的药证可参考黄煌教授所著《张仲景50味药证》，其中当归主治腹痛，兼治崩漏、疮毒脓血；川芎主治腹痛；地黄主治血证，尤以女子月经出血为多；白芍主治急痛，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多[2]。如将4味药结合起来，可治疗出血和腹痛。

探讨四物汤的合方和加减方也有助于确定本方的方证。如胶艾汤，为四物汤加阿胶、艾叶，用于治疗半产、漏下、妊娠下血。临床表现为失血，皮肤黏膜颜色淡，舌淡，面色无华，脉芤或细。如圣愈汤，为四物汤加人参、黄芪而成，见于《兰室密藏》，“诸恶疮，血出多而心烦不安，不得睡眠，亡血故也，以此方主之”，表现为出血后的状态，又有元气虚的症状，故加人参、黄芪。如八珍汤，出自《薛氏医案》，治疗“伤损等证，失血过多，或因克伐气血耗损，恶寒发热，烦躁”，同样有失血症状，同时又有明确的气虚征象。

四物汤也可用于血瘀证，生地黄在古代单方中多用于瘀血证，但本方活血作用较弱，若有瘀血，可加用桃仁、红花。如《医宗金鉴》桃红四物汤，“血多有块，色紫稠黏，乃内有瘀血，用四物汤加桃仁、红花破之”。

出血患者常合并水饮证，需合用苓桂术甘汤治疗，称为连珠饮，此方为日本汉方家本间枣轩创制的一首名方，用于治疗因贫血引起的眩晕，多伴有血容量增多、浮肿、小便少、头晕、舌胖等症状，故加用苓桂术甘汤。

血虚生风者，本方可加防风、蒺藜、荆芥、何首乌、黄芪、甘草，为当归饮子[3]，以皮肤干燥，创面干而无分泌物、瘙痒作为主要指征。还可治疗因过敏引起的瘙痒。

四物汤合黄连解毒汤为温清饮，载于明·龚廷贤《万病回春·血崩门》，在皮肤科中有较多的应用。日本汉方家矢数道明总结了本方的应用要点[4]：①属于本方证者多属慢性或体质性的急性症状发作；②体质倾向以皮肤呈黑褐色或黄褐色、干燥如糙纸者居多；③属于皮肤病者，多发丘状湿疹，无分泌物，有枯燥倾向，瘙痒甚，因瘙痒留有出血痕迹；④属黏膜症者，溃疡常反复发作，也有皮肤呈白色者；⑤脉象没有固定特征，一般都不太弱。作为腹证，多于心下和肋下有抵抗，有时于脐下、脐旁出现类似瘀血证的抵抗压痛。

出血如合并寒证，四物汤加艾叶、香附、吴茱萸、黄芪、肉桂、续断，为艾附暖宫丸，患者除了有腹痛、失血征象外，还有畏寒肢冷等症状。

总之，运用本方，应抓住急慢性失血病史和腹痛，合并瘀血、水饮、风邪、热毒、寒证，可随证治之。本方的体质状态应是失血态，皮肤干燥，舌淡，唇白，面色无华或少华，部分患者因遗传因素质皮肤干燥，体质虚弱，面色少华，也可考虑应用四物汤。