多重耐药菌医院感染的现状与护理防控进展

何旗群

（广西科技大学第一附属医院，广西 柳州 545002）

多重耐药菌（multi-drug resistance bacteria，MDRO）是指对临床使用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。多重耐药菌也包括泛耐药（extremely- drug resistance，XDR）和全耐药（pan-drug resistance，PDR）。临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（产ESBLs）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）等[1-2]。MDRO医院感染可导致患者住院时间延长、治疗费用和病死率增加，严重影响医疗质量和患者安全，给临床医疗、护理和医院感染防控带来巨大挑战[3]。本文对MDRO医院感染现状、细菌耐药与MDRO传播机制、MDRO医院感染临床特征、MDRO医院感染护理防控进行综述，为临床护理有效预防和控制MDRO医院感染，保障医疗质量和患者安全提供参考依据。

1 MDRO医院感染现状

由于抗菌药物不合理使用、免疫抑制剂应用及侵入性操作的开展，MDRO耐药和医院感染日趋严重。据监测数据显示：国外2013年MRSA平均检出率为18%[4]；国内2013年MRSA检出率为45.2%[2]，国内MRSA检出率大大高于国外报道，应引起国内临床重点关注。此外，据美国[5]报道，MDRO医院感染占所有医院感染20%，其中MRSA占8.5%，VRE占3%，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均为2%。国内尚无MDRO医院感染占所有医院感染数据报道，但监测结果显示：MDRO检出率为61.18%[6]；医院获得性肺炎患者痰标本MDRO检出率为41.6%，MDRO感染性肺炎占到医院感染相当一部分比重[7]。可见，MDRO已是医院感染重要的病原菌，应引起临床广泛高度重视，特别是近年来出现一类几乎对所有抗菌药物都显著耐药的细菌即“超级细菌”（它包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）和耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌等等）[6,8]，加强与有效预防和控制MDRO医院感染势在必行。

2 细菌耐药与MDRO传播机制

2.1 细菌耐药机制：耐药性是指细菌在与抗菌药物多次接触后，通过该抗菌药物的选择作用对其的敏感性下降或甚至消失[9]。细菌耐药机制可分为固有耐药性（又称天然性耐药）和获得性耐药两大类。固有耐药主要由基因突变、染色体缺失引起[10]，较为稳定地代代相传；获得性耐药的产生与发展是抗菌药物广泛应用，特别是不合理应用而导致的不良后果[11]。过度或不合理使用抗菌药物可导致人体正常菌群（如呼吸道和消化道等）减少，耐药菌株生长繁殖，进而产生MDRO及MDRO感染/定植[1-2,6-8]。

2.2 MDRO医院传播机制：MDRO传播源包括生物性（MDRO感染患者和携带者）和非生物性（被MDRO污染的医疗器械、环境、医务人员手等）。MDRO传播途径呈多种形式，其中通过接触传播（主要以医务人员的手为传播媒介，其次是各种侵入性操作）是MDRO医院内传播最重要途径；通过咳嗽产生飞沫传播；通过被MDRO污染的空调出风口发生空气传播；通过其他操作产生的气溶胶而导致的传播[1-2]。因此，有效阻断MDRO传播途径是防控MDRO医院感染的重要措施之一。

3 MDRO医院感染临床特征

3.1 MDRO医院感染重要病原菌：据报道[6,12-14]：医院五大类MDRO居前3位分别是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRAB）；临床常见MDRO检出率居前3位有产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌（产ESBLs-EC）、产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌（产ESBLs-KP）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）。分别居首位的CRAB和产ESBLs-EC的耐药性逐年增加，在ICU检出较多，极易造成危重患者感染和医院内的播散流行，是MDRO医院感染的重要病原菌，应高度重视，加强防控。

3.2 MDRO医院感染危险因素及科室：MDRO医院感染的危险因素主要有①老年；②免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和（或）化学治疗的肿瘤患者）；③接受中心静脉插管、泌尿道插管、机械通气等各种侵入性操作；④近期（90 d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；⑤既往有多次或长期住院；⑥既往有MDRO定植或感染史等[2]。危险科室以ICU为主（包括综合ICU和各专科ICU），其次有烧伤外科、神经外科、神经内科、泌尿外科、普通外科、呼吸内科等[6,12-13]。

3.3 MDRO医院感染部位及类型：常见MDRO医院感染部位是以下呼吸道为主，其次是血液、泌尿道、手术部位、胃肠道等[6]。常见感染类型包括医院获得性肺炎、血液感染（包括导管相关血流感染）、导管相关泌尿道感染、手术部位感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等[2]。

4 MDRO医院感染护理防控

4.1 行政支持是先决条件：细菌耐药与MDRO医院感染问题日益突出，成功预防和控制MDRO医院感染需要学术专家、行政、财政、人力等资源支持与参与。美国总统奥巴马2014年9月签令、发布《防治耐药菌的国家战略》，将“减慢耐药菌发展及防止耐药菌的感染传播”作为首要目标[15]。我国卫生部印发《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》[卫办医发（2008）130号]和《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[卫办医发（2011）5号]等多项文件[6]，旨在加强医疗机构MDRO医院感染管理，执行MDRO医院感染防控措施，有效防控MDRO医院感染。我国台湾学者[16]认为，行政支持是MDRO医院感染干预措施有效性的先决条件。黄勋等[2]中国专家共识，卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督机构与医疗机构通过建立MDRO网络信息平台，实现信息共享与交换，从而及时、全面、准确地了解MDRO感染动态，发现和预警MDRO感染风险，积极应对及辅助管理决策。吴婷等[17]调查表明，领导重视，增加人力、物力、财力投入是MDRO医院感染防控工作的重要保障，同时也是影响护士MDRO感染防控知识、态度、行为的重要因素。

4.2 加强管理是保障

4.2.1 建立健全：MDRO医院感染管理体系，完善管理制度 MDRO医院感染管理是医疗质量安全管理的核心内容，建立健全管理体系、完善管理制度、督查防控措施落实是加强MDRO医院感染管理的有力保障。谢美等[18]建立健全医院感染管理委员会下的护理部、科护士长与科室质量控制小组的三级管理体系及完善MDRO管理制度和控制方案，有效防控新生儿MDRO感染传播；何旗群[19]、刘敏等[20]、王广芬等[21]研究报道，在完善医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床感染管理小组的三级管理体系及MDRO感染管理相关制度下，加强ICU临床感染管理小组一级管理、建立ICU多重耐药菌感染传播防控小组、设立ICU感染控制专职护士，制定、实施及督查ICU多重耐药菌感染防控方案，提高防控依从性和落实率，有效防控ICU多重耐药菌医院感染传播；戴巧艳等[22]实施病区“医护一体化”，建立MDRO专项管理小组，共同发挥医师护士的积极协同作用，做到人人知晓、人人有责、人人参与，互相督促，共同管理，有效提高病区MDRO管理质量。

4.2.2 建立多学科、多部门协作管理模式，规范管理：MDRO发生与传播的影响因素较多，包括抗菌药物使用情况、消毒与隔离水平、手卫生依从性及环境卫生学等。建立医疗、护理、医院感染管理、临床检验、药学部、临床科室等多学科、多部门协作管理模式，开展MDRO监测、实施综合干预措施、加强抗菌药物合理应用与管理，对及时发现、及早干预、规范管理及评价MDRO医院感染防控效果更具优势和积极意义[2,6,8]。张萌等[23]和蒋良芝等[24]报道，通过多学科、多部门协作防控，促进各项监测工作和防控措施有效落实，MDRO医院感染管理更规范。

4.2.3 评价质量与持续改进：持续质量改进是MDRO医院感染管理质量核心。国内学者应用各种质量管理工具，检查与评价MDRO医院感染管理质量，以达持续质量改进之目的。孙璇等[25]和马媛等[26]应用品管圈（QCC））有效降低ICU多重耐药菌医院感染发病率；詹昱新等[27]、邱雪峰等[28]和曹彩霞等[29]分别将集束化干预措施、危害分析和关键点控制（HACCP）、PDCA循环法应用于神经外科MDRO医院感染管理，提高神经外科MDRO医院感染防控效果，提高颈髓伤致截瘫后合并多重耐药菌感染重症患者的护理质量和安全；乔婷等[30]应用QCC提高泌尿外科MDRO医院感染隔离措施执行率，降低MDRO的医院感染发生率和检出率；肖瑜等[31]、何旗群等[32]、徐敏等[33]、彭美荣[34]、黄乐群等[35]分别将持续质量改进、根本原因分析法、精准化管理模式、项目管理、个案追踪法应用于MDRO医院感染管理中，促进MDRO医院感染管理持续质量改进，保证医疗质量与患者安全。

4.3 实施防控措施是关键：国内外研究报道一致[1-2,8]，成功预防和控制MDRO需要同时实施一个综合干预措施：①MDRO监测（包括病例监测、环境卫生学监测、细菌耐药性监测）；②借助网络信息平台实施多学科、多部门协作管理模式，并持续质量改进；③加强宣传、教育和培训；④加强手卫生管理；⑤落实标准预防和接触隔离；⑥落实环境和设备清洁消毒；⑦加强抗菌药物合理应用与管理；⑧做好疑似MDRO医院感染暴发/暴发的控制，当MDRO感染暴发采取常规措施仍难以控制时可以考虑关闭病房（区），并进行全面、彻底的终末消毒；⑨针对主动筛查出MDRO定植患者实施特殊防控措施，可采用洗必泰制剂进行擦浴去定植；使用过氧化氢蒸汽发生器进行熏蒸，能有效阻断CRAB在环境中的传播；但主动筛查与去定植的必要性需进一步经济学评价，不推荐常规开展。

4.4 护理防控应注意的几点

4.4.1 正确采集MDRO标本，保障MDRO监测结果：MDRO检出标本来源于临床痰液、血、尿、分泌物等，其中主要是痰液[6-7,12-13,36]。遵循《全国临床检验操作规程（第四版）》[37]规范采集，避免污染，保证临床标本质量，同时保障MDRO监测结果。余伟鹏等[7]报道，合格的痰标本采集一定要注意两个环节：一是所留的痰标本必须从肺部咳出（同时注意不能混入唾液、漱口水、鼻腔分泌物及食物等）；二是痰液必须新鲜（在1 h内处理送检标本，防止细胞自溶）。

4.4.2 加强MDRO感染患者及家属、陪护人员的教育培训，保障MDRO防控基础：MDRO感染患者、家属及陪护人员等与医务人员共同了解、掌握MDRO感染的特点、危害、传播途径及防控措施，共同防控，保障全面防控MDRO基础。美国[38]调查显示，100例MDRO感染患者98%认为学习MDRO感染防控知识是重要的，接受MDRO信息有助于其做出正确的医疗选择，改善医疗质量。但我国患者家属对MDRO感染防控措施知晓率为39%[31]；仅有11.53%的人认为洗手可以预防交叉感染，在洗手（七步洗手法）和干手方式等相关知识方面认知度更低[39]。因此，重视与加强MDRO感染患者及家属、陪护人员的教育培训日趋重要。

4.4.3 提高手卫生质量和依从性，有效切断MDRO传播：手卫生能够有效切断经手传播MDRO途径，降低MDRO医院感染发生[1-2,8]。但国内仍存在医务人员手卫生依从性低（特别是护工、保洁、患者家属更低）[31]、手卫生监测合格率不高[32]、干手方法不正确致二次污染[40]等问题。因此，加强手卫生管理并持续质量改进，切实提高手卫生质量与依从性，严格执行《医务人员手卫生规范》和世界卫生组织（WHO）手卫生5个时刻，有效切断MDRO传播。李光香等[40]和庄闪花等[41]分别报道：流动水下六步洗手法后使用一次性纸巾干手可以避免二次污染；使用速干手消毒剂洁肤柔消毒凝胶1ml进行六步洗手法，可以杀灭MDRO，手卫生效果达到《医务人员手卫生规范》要求。

4.4.4 提高隔离措施落实率，有效阻断MDRO传播：医疗机构应按《医院隔离技术规范》实施隔离技术，将MDRO感染/定植患者尽量安置单间，无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置同一房间，不应将MDRO感染/定植患者与有开放性伤口、免疫功能低下或留置各种管道的患者安置在同一房间。隔离房间或隔离区域应有隔离标识，使用的物品、设备等专人专用。加强质量评价与持续改进，切实提高隔离措施落实率，有效阻断MDRO的传播[1-2,8,31-32,42-43]。

4.4.5 加强环境和物表清洁消毒，有效减少MDRO定植或传播：MDRO防控中环境和物表清洁消毒至关重要，国内外[1-2,8]均有研究证实，MDRO感染患者周围环境和物体表面检出MDRO，若清洁消毒不合格，易引起MDRO传播。黄勋等[2]中国专家共识：医疗机构应按《医疗机构消毒技术规范》加强MDRO感染/定植患者诊疗环境的清洁消毒，尤其是高危科室、高频接触的设备、物体表面；遵循先清洁、再消毒原则（当受到患者血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁与消毒），采用符合相关规定的消毒剂（如含氯消毒剂等）或消毒产品（如消毒湿巾等），按照产品说明书定期对病区环境物表等进行清洁消毒；当环境物表检出MDRO时，应增加清洁消毒频率；MDRO感染/定植患者使用的设备、器具等尽量专人专用专消，不能专用如轮椅、平车、担架、床旁心电图机等须在每次使用后擦拭消毒；患者死亡、出院或转科应执行终末消毒；使用后的布巾、地巾、拖把等集中处置，每天清洗消毒，干燥保存；采用目测法（最常用方法，目测环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑）或ATP检测法或荧光标记法等评价和考核清洁消毒质量。徐敏等[44]报道，ICU通过增加消毒频次（床单元每天3次、诊疗仪器每天2次），使用抹布+含氯消毒液+烘干机组合的清洁消毒方式可提高清洁消毒效果，降低MDRO定植。李惠芬等[45]研究显示，采用消毒湿巾可有效杀灭MDRO，降低MDRO感染风险。肖瑜等[31]和何旗群等[32]分别报道，应用管理工具评价质量并持续改进，可提高环境物表清洁消毒的合格率。

4.4.6 落实标准预防，降低交叉传播风险：标准预防能够防止MDRO交叉传播[8]，即防止MDRO传给非MDRO感染患者和医务人员，又防止医务人员因诊疗护理被MDRO污染后传给其他患者和人员，保障患者和医务人员安全。但国内有部分医务人员因防护意识薄弱、工作繁忙、穿脱防护用品繁琐、防护用品配备不足等因素，未按要求落实标准预防，增加被MDRO污染或交叉感染风险[31]。国内外专家共识[1-2]：医务人员为MDRO感染患者实施诊疗护理操作时应落实标准预防，正确使用个人防护用品，如口罩、手套、隔离衣等及手卫生；当执行有产生飞沫的操作时或接触患者分泌物、压疮、引流伤口、造瘘管、造瘘袋、粪便等排泄物及在有烧伤创面污染的环境中工作时，应使用手套和隔离衣；出入隔离房间或区域及接触患者前后应严格执行手卫生。

4.4.7 加强MDRO感染/定植患者护理，促进患者康复：MDRO感染患者多为老年、免疫功能低下、重症、卧床或住院时间长、进行各种侵入性操作等患者，在执行基础护理和专科治疗护理同时还须加强MDRO感染/定植患者护理：①严格执行无菌技术和操作规程，做好各种置管、维管护理，防止脱落、堵管、静脉炎、感染等并发症发生；②加强心理护理，及时、正确疏导患者及家属的猜测、不安、焦虑等心理问题，帮助他们树立信心战胜疾病[46]；③重视用药护理，如出现腹泻、恶心呕吐、食欲减退、静脉炎、精神状态异常、口腔念球菌感染、低钙血症、急性胰腺炎、肝功能损害及过敏等不良反应[47-48]，应及时报告医师，并遵医嘱处理；④严密观察、及时评估患者使用机械通气情况，注意避免频繁的雾化吸入增加患者定植或感染MDRO及发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的风险[49]；⑤建立MDRO感染/定植患者外出检查制度和流程，落实防控措施，有效防控MDRO在医院内扩散与传播[50]；⑥严格执行清洗消毒操作规程，清洗消毒MDRO感染/定植患者使用过的呼吸机管路和超声雾化管时，避免浮出消毒液，导致消毒不彻底发生MDRO肺部感染[51]；应用过氧化氢低温等离子灭菌方式能够有效灭菌，并延长呼吸机管路保存时间[52]；⑦遇MDRO医院感染疑似暴发/暴发，应积极配合相关部门进行调查和处置，分组医疗护理患者；对ICU相同的MDRO感染/定植患者建议安置在一个相对独立的空间，与其他患者分开，护理人员独立轮班，分组护理[2]。