外科止血技能的掌握

张扬

【摘 要】：控制出血是每一个外科医生必须掌握的重要手术技能。出血时外科医生做到保持镇静并且控制，对周闱组织不造成进一步损伤是非常重要的。如果遇上自己无法控制的出血，应该寻求更资深医师的帮助。伽林中描述的控制出血的几种办法，即使在今天，仍然是有效的。

【关键词】：外科 技能 掌握

【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--02

失血过多的缺点包括：全身性并发症，如休克、凝血障碍、贫血或伤口愈合不良；术野枳血会降低能见度；伤口积血会为细菌提供培养基，细菌的生长会导致血凝块和红细胞破裂，从而引发再出血。

一 出血的类型

根据来源分类

1.动脉出血的特点是快、鲜红色、搏动性和高压力。2.静脉出血是暗红色、连续的、低压力、非搏动性，而且比动脉出血更难以控制。3.毛细血管出血是从原发灶持续缓慢的渗出。通常通过加压可以控制。

根据出血时间分类

1.原发性出血发生在手术时或由外伤造成。如果出现变性出血或凝血功能异常，如合并有肝脏疾病、梗阻性黄疽、营养不良、血友病，或者有累及动脉且会妨碍动脉的疾病，如主动脉粥样硬化，出血往往过多。2.反应性出血发生在术后24小时内。它通常发生于原创面的小血管或吻合口缝线的小撕裂伤。反应性出血通常是由于动脉或静脉压力升高导致的血凝块脱落造成的。这会因疼痛或过度使劲而引发。反应性出血可发生在腹腔镜手术后，气腹放气后腹腔内压增高而压迫小血管而出血。仔细止血对于避免这个问题是非常重要的。3.继发性出血通常出现在手术后7-10天。通常是由于细菌感染引起的血凝块脱离所致。继发性出血的例子包括：扁桃体切除术后创面的出血，胆道手术后感染部位的出血，或者血管移植感染引发的出血。这类出血继发于胰腺手术后血凝块的自身溶解。

二 控制出血

1.压迫止血

（1）用手指尖直接封闭出血口：如果在血管小切口上用手指尖施压15～20秒钟，会在血管断端上形成小的血凝块，防止进一步出血。戴湿手套的手指的光滑表面，在脱出手指时不会抹掉血凝块。如果在出血的伤口上盖上纱布，血凝块会附着在纱布上，更容易被抹掉。

（2）对下方骨骼加压：如果皮肤切口伤发生在骨骼上，外科医生可以把手放在伤口边缘的外表面上对着坚硬的下方骨骷加压。部分或连续放松压力有助于确认出血点，要用止血钳夹持大的血管开口端。

（3）用刀尖或器械尖加压：在用手术刀操作中，可在开始喷血瞬问立刻用刀尖压迫血管的出血点。快速调整刀尖方向盖住切开的血管进行止血，直到助手用止血钳夹闭出血点，进行烧灼或结扎为止。手术助手也可以用负压吸管的尖通过类似的方法来暂时加压并寻找出血点。

（4）可以用手和手指将止血海绵直接放到出血表面上来阻止出血。如果出血发生在手够不到的深腔或狭窄腔，可以把止血海绵装在一个长柄器械上给出血点加压，直到手术团队准备对出血点进行夹闭、结扎或灼烧。

（5）通过填塞纱布或者在纱布上放金属拉钩进行手动加压是一种控制出血的宝贵方法。它是控制创面广泛渗血时控制出血的首选方法。所用的纱布应该用冷盐水而不能用热盐水浸湿。对出血创面施以浸热加压会加重出血。不能使用干纱布，因为它会导致组织干燥而且容易黏附于新形成的血凝块上。当移开干纱布时容易把这些新形成的血凝块撕掉。如果出血量大，尤其是深腔内或其他不易够到的部位出血时，应该马上使用纱布止血。手动加压时间应持续到手术时钟设定的10～15分钟。这种方法能立即控制住出血，并为外科医生进行下一步操作提供了准备。单纯纱布填塞对某些临床情况已经足够，例如广泛发作的肝损伤。它也为麻醉师稳定患者提供了机会。手动加压偶尔也用于使用无创器械的腹腔镜手术，或者出血部位上方的邻近组织。

2.结扎缝合：结扎缝合主要用于控制大血管的出血。夹闭和结扎是控制出血的常用方法。可吸收材料或不可吸收材料都可以用来夹闭切开的血管。不可吸收材料是指在组织中可保留60天以上的材料。这种材料都带有丝绸、棉或金属夹或者血管吻合器。不可吸收材料的缺点是抗拉强度差，组织反应大。可吸收材料也有它处理质量差的缺点。然而在欧洲各国，丝线已不再被使用。保利格来丁710通常被用于血管结扎。在亚洲各国特别是在印度，医生喜欢用丝线结扎血管。丝线具有最强的操控性能和打结准确度。然而，由于其是多股线而且表面积大，比单股缝线更容易纤维化。进行血管打结时，外科医生的手不能妨碍助手的视线，而且夹闭血管的血管钳尖端应该始终保持让助手可见。血管钳打结町用于处理深腔内的大血管。2～50mm直径的血管可用血管钳或简单打结来结扎。使用血管钳时应确认其完全包绕住血管。血管钳应与血管走行的长轴呈90。角，然后在距离血管钳或结扎线3～4mm的部位切断以免滑脱。血管钳和结扎线不能太紧，否则会使血管壁变弱，尤其是对于那些患有动脉粥样硬化后动脉硬化无弹性的老年患者。

3.埋血管缝合：一些血管断了之后会深深回缩进组织内而不易进行夹闭。对这种病例，可进行“8”字缝合，这种缝法可使血管的断面局部收缩。

4.供能量系统：下列装置可用于热凝和封闭血管。

（1）电凝。（2）超声封闭。（3）结扎封闭。（4）光凝。

2mm以下血管电凝封闭是安全的。超声封闭用于封闭对于5mm以下的血管。超声封闭用的是人耳听不到的20000Hz以上的超声波。它通过减少组织穿透压而减少了组织发热。它提供有反馈回路，确保在切断电源之前完全封闭管腔。光凝可用一束强光使蛋白质变性及沉淀而导致凝同。

5.贯通和双重结扎：如果动脉残端在简单结扎后继续搏动，可能表明该结扎不可靠，口工能会由于动脉搏动力而滑脱。这样的动脉残端应通过贯通缝合来确保安全可靠。贯通结扎可防止结扎线移位。对于直径超过5mm的血管，如股动脉、脾动脉或肾动脉，通常需要采用贯通结扎和双重结扎。有经验的外科医生在择期手术中通常会在大的动脉血管切开之前进行贯通缝合来保证操作安全。

6.残端的缝合：为了防止出血，用Prolene线缝合动脉近侧残端的方法偶尔仍在使用。

7.血管结扎器：血管结扎可在腹腔镜手术中简单而安全地将血管蒂离断。它也可用于开放手术中够不着的部位。这种器械可激发动脉的三排血管结扎器，然后在两条结扎线之间切断。血管套管有白色的或灰色的。它十分快捷而有效，但是非常昂贵。

参考文献

圍手术期止血药的合理应用[J]. 蔡雪峰，伍三兰. 中国医院药学杂志. 2010（14）

重大手术后应用止血技能[J]. 蔡建强. 中国实用外科杂志. 2010（02）