三种龈下冲洗液辅助治疗慢性牙周炎的临床疗效对比

宋元英 赵强 楚德国

[摘要] 目的 探讨与分析三种龈下冲洗液辅助治疗慢性牙周炎的临床效果。 方法 选取2016年6月～2017年6月就诊于航空总医院、北京市垂杨柳医院的400例中、重度慢性牙周炎患者的上颌第一磨牙作为实验牙齿，将其分为双氧水组、碘伏组、双氧水+碘伏组、生理盐水组，每组各100例。进行龈上洁治、龈下刮治和/或根面平整后，双氧水组、碘伏组、双氧水+碘伏组分别使用双氧水、碘伏、双氧水+碘伏行牙周袋内冲洗，生理盐水组采用0.9%生理盐水作为对照。每周冲洗1次，连续4周。治疗前与治疗后对比分析各组牙周检查指数[牙龈指数（GI）、出血指数（BI）、附着丧失（AL）、牙周袋深度（PD）]。 结果 治疗后，四组患者的GI、BI、AL及PD均较治疗前明显降低，且双氧水+碘伏组AL和PD均低于双氧水组、碘伏组、生理盐水组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；治疗后，四组患者GI和BI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 三种龈下冲洗液均可不同程度提高疗效，其中双氧水和碘伏合用对辅助治疗牙周炎效果更好。

[关键词] 慢性牙周炎；龈下冲洗；碘伏；双氧水

[中图分类号] R781 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0094-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical efficacy of three types of subgingival irrigation as adjunctive therapies in the treatment of chronic periodontitis. Methods A total of 400 maxillary first molar of patients with chronic periodontitis in the Aviation General Hospital and Beijing Chuiyangliu Hospital from June 2016 to June 2017 were selected and divided into hydrogen peroxide group， Iodophor group， hydrogen peroxide + Iodophor group and NS group， with 100 patients in each group. After subgingival scaliing and or root planning， teeth to all the subjects， patients in hydrogen peroxide group， Iodophor group， and hydrogen peroxide + Iodophor group were irrigated by hydrogen peroxide， Iodophor， hydrogen peroxide + Iodophor， respectively， and the NS group was irrigated with 0.9% NS as the control. Once a week， for 4 weeks. Parameters including gingival index （GI）， bleeding index （BI）， attachment level （AL） and probing depth （PD） were compared before and after treatment. Results After treatment， GI， BI， AL and PD of patients in the four groups were significantly reduced， and the PD and AL of the hydrogen peroxide + Iodophor group were significantly lower than those of the other three groups （P < 0.05）. After treatment， there was no significant difference in GI or BI among the four groups （P > 0.05）. Conclusion All the three types of subgingingival irrigation can improve the curative effect to different degrees， and compared with other simple subgingival irrigating solutions， hydrogen peroxide and Iodophor achieves better clinical effectiveness.

[Key words] Chronic periodontitis； Subgingival irrigation； Iodophor； Hydrogen peroxide

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是一種多因素疾病，牙菌斑和其矿化后形成的牙石是导致牙周感染的根本原因，其打破了牙周正常微生态环境的动态平衡，从而出现牙龈出血、牙根暴露、牙齿松动等临床症状[1]。清除龈上和龈下的菌斑及牙石作为牙周病的基础治疗方式，有利于营造菌斑控制的条件，但在牙周袋过深、根分叉病变严重的情况下，治疗效果常常不尽人意且易复发，因此龈下冲洗变得尤为重要[2]。有学者[3]发现，双氧水与碘伏合用每天漱口2次，能有效降低细菌的数量及慢性龈炎的发生。基于此，笔者将两者合用作为龈下冲洗液，探讨其辅助治疗慢性牙周炎的临床效果。报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2017年6月就诊于航空总医院、北京市垂杨柳医院的400例中、重度慢性牙周炎患者的上颌第一磨牙作为研究对象，年龄44～74岁，平均（68.0±4.4）岁。将400例患者分成四组，每组100例，进行龈上洁治、龈下刮治和/或根面平整后，分别用双氧水、碘伏、双氧水+碘伏及0.9%生理盐水行牙周袋内冲洗。本研究方案经航空总医院、北京市垂杨柳医院口腔科医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署术前知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①牙周袋深度≥5 mm；②患牙松动度≤Ⅱ度；③X线片显示牙槽骨有不同程度吸收；④牙周炎病程5～10年，口内余牙≥20颗。排除标准：①有全身系统性疾病；②近半年有牙周治疗史，且服用治疗药物；③有碘过敏史；④患牙颈部有充填物；⑤患牙合并龋病、牙髓炎及根尖周病；⑥有吸烟史；⑦妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 龈上洁治与口腔卫生宣教 每位患者在实验1周前均需进行龈上洁治，医生在初诊及每次复诊时要进行口腔卫生宣教与指导，包括正确的刷牙方法以及牙线、冲牙器、牙间隙刷的配合使用，以达到良好的口腔卫生标准。

1.3.2 冲洗液配制 双氧水组：用冲洗针抽取3%双氧水5 mL。碘伏组：用冲洗针抽取0.25%碘伏5 mL。双氧水+碘伏组：用5 mL冲洗针抽取3%双氧水2.5 mL，加入0.5%碘伏2.5 mL，稀释后碘伏浓度为0.25%。对照组：用冲洗针抽取0.9%生理盐水5 mL。

1.3.3 龈下刮治和/或根面平整术+龈下冲洗 上颌第一磨牙用超声龈下洁治器联合手用龈下刮治器进行龈下刮治和/或根面平整后，将患牙隔湿，选择一组冲洗液，将针头伸入到实验牙距袋底约2 mm处冲洗约15 s，冲洗剂量为5 mL，同时用强吸唾器将冲洗液吸走，连续4周，每周均用同种冲洗液对实验牙进行冲洗。告知患者在治疗期间禁止使用抗生素以及含有类似药物的漱口液。

1.3.4 牙周检查指数记录 在患者接受治疗前，进行牙周检查并记录牙周检查指数；对患牙进行治疗并接受连续4周的牙周袋冲洗，再过2周后对患牙进行牙周检查指数记录。牙周检查指数主要包括如下内容：①牙龈指数（GI）：判断牙龈病变的程度，检查是将牙周探针放到游离龈边缘龈沟开口处，轻触牙龈，缓慢滑动。以0～3级计分：0=正常牙龈；1=牙龈轻度炎症：牙龈颜色轻度改变并水肿，探诊不出血；2=牙龈中等炎症：牙龈红肿、光亮，探诊出血；3=牙龈严重炎症：牙龈充血肿胀明显并伴自发性出血，偶有溃疡。②出血指数（BI）：医生将牙周探针轻轻地插入牙周袋底，取出探针30 s后，观察患牙有无出血及出血情况。以0～5级计分：0=牙龈健康，无炎症及出血；1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血；2=探诊后点状出血；3=探诊出血沿牙龈缘扩散；4=出血流满并溢出龈沟。5=自动出血。③附着丧失（AL）：指游离龈缘至袋底的距离与釉牙骨质界到龈缘的距离之差，以mm为单位取整数。④牙周袋深度（PD）：游离龈缘至牙周袋底之间的距离，以mm为单位取整数。每颗牙以颊舌面的近中、远中、中央6个位点计分，每个位点分别测量3次，统计6个位点的数值并计算平均值作为最终数据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，四组实验牙的GI、BI、AL、PD比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，四组患者的GI、BI、AL及PD均较治疗前明显降低，且双氧水+碘伏组AL和PD均优于双氧水组、碘伏组、生理盐水组，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后，四组GI和BI比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

CP是好发于口腔的一种牙周疾病，约占所有牙周炎患者的95%，大量研究表明牙龈炎是牙周炎的前驱和危险因素[4]。龈上洁治与龈下刮治术和/或根面平整术是目前临床上非手术治疗慢性牙周炎最有效的方法之一[5]，但深牙周袋3 mm以下部位容易残留细菌。本次研究中所有患者均为中、重度慢性牙周炎，其牙周袋深度均大于5 mm，且患牙均有不同程度松动，使龈下刮治术和/或根面平整的操作受到限制，无法实现彻底清除牙周袋深部的致病物质，这也是导致牙周病容易复发的主要原因，因此术后需给予适当的辅助治疗[6]。由于服用抗菌药物易产生耐药性以及过敏反应等副作用，所以该方法已经被逐渐弃用。相较于全身应用药物，局部给药有很多优点，如降低对胃肠道的刺激、直达靶向组织、用药剂量低、无药物首过代谢、减少给药频率等。这种给药方式使对患者的伤害降到最低，所以其依从性也会提高。现在口腔医生多采用局部给药，即采用龈下冲洗辅助其他方式治疗慢性牙周炎，以达到清除细菌的目的[7-9]。

对牙周袋进行龈下冲洗作为慢性牙周炎的一种辅助治疗手段，与龈上洁治与龈下刮治术和/或根面平整术联合应用，可大大提高牙周非手术治疗的效果。基于前人的实验结果，本研究选取400例中、重度牙周炎患者的上颌第一磨牙作为研究对象，等分成四组，进行龈上洁治、龈下刮治和/或根面平整后，分别用双氧水、碘伏、双氧水+碘伏及0.9%生理盐水连续冲洗4周，每周冲洗1次，间隔2周后进行术后复查评估治疗效果。实验中之所以会选择6周后再次进行牙周检查，是因为结缔组织的修复在术后2～3 d时最活跃，并可持续2～3周。深牙周袋的组织完全修复或形成新附着则可能长达数月，多数以长结合上皮附着于根面，也可有少量的新生骨或新附着形成。因此，在根面平整术后的2～4周内不宜探袋底，以免破坏组织的愈合过程，同时探诊效果也不确切。本研究结果显示：治疗前，四组实验牙的GI、BI、AL、PD相比差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，四组实验牙的GI、BI、AL、PD均显著降低（P < 0.05），且降低幅度不一；这说明龈下冲洗液可提高牙周基础治疗的整体疗效，减轻牙周组织的炎症状态。本研究每周的袋内冲洗均由专业的牙周科医生进行，尽量減小实验误差，同时也保证了基础治疗的质量和效果。现在临床上有些研究是患者自己采用一些特殊装置进行牙周袋内冲洗，由于患者不具备专业的牙周解剖知识以及操作较困难，导致牙周冲洗的疗效和患者的依从性大大降低。另外，龈下刮治和/或根面平整术后如果由患者自行袋内冲洗洗，势必造成牙周组织的二次损伤，不利于术后组织的正常愈合。

目前，雙氧水是临床上最常使用的龈下冲洗液。它具有抗菌和杀菌作用，且不受脓血的影响，对治疗急性坏死性龈炎非常有效。单独使用双氧水进行龈下冲洗主要是因为其释放的新生态氧能够改变深牙周袋的厌氧环境，抑制厌氧菌生存，继而产生杀菌、减轻牙周组织炎症的作用[10]。有研究表明，双氧水对某些类型牙周炎患者的伴放线聚集杆菌具有潜在的抑制作用。双氧水作为龈下冲洗液虽然会具有一定的临床效果，但由于其分解速度非常快，尚未杀灭牙周袋内细菌便已转变为分子氧，从而导致治疗效果减弱[11]。

碘伏是表面活性剂聚乙烯吡咯烷酮与碘的络合物，由于表面活性剂具有吸附作用，因而游离的碘易作用于细菌胞体上，碘的杀菌与抗菌原理在于氧化细菌胞质的活性基因，并与蛋白质的氨基酸结合，抑制微生物活性，使其变性致其死亡。牙周袋内主要为常见需氧菌及厌氧菌，碘伏对其都有较好的抑菌和灭菌作用。Rosling等[12]进行超声洁治时将水流连接到0.05%的碘伏溶液中，进行治疗的同时将碘伏溶液灌入牙周袋内起到冲洗和杀菌作用，通过对实验牙长时间的观察发现单根牙7 mm以上的牙周袋，上述治疗后附着丧失减少一半左右，结果明显优于生理盐水对照组。现在碘伏作为龈下冲洗液治疗牙周病的研究非常多，但它的最佳治疗浓度仍有很大争议。Gocke等[13]在体外探究碘伏抑菌浓度时发现0.1%～1.0%低浓度的碘伏具有更强的杀伤力，而不是10%。有学者认为这可能与体内、体外的差异有关，也有可能稀释导致了自由碘增多而产生这一结论[14]。目前国内外关于低浓度聚维酮碘的局部应用效果尚无统一定论，因此碘伏的最佳治疗浓度有待探究。

双氧水与碘伏合用作为碘氧疗法的改进，其杀菌、抑菌原理与碘氧疗法相似，但前者具有操作简单，原材料来源广等优点。查阅文献未见双氧水与碘伏合用于牙周龈下冲洗，但于丹等[15]将其用作一次法根管治疗术的术后反应控制，发现效果非常好。碘伏、双氧水均为临床上常用的杀菌溶液，双氧水对专性厌氧菌有明显的杀菌作用。双氧水与碘伏合用后可在牙体表面形成一层有效地杀菌薄膜，对细菌、真菌都具有良好的杀菌作用，可大大提高牙周基础治疗的临床疗效。Caufield等[16]也曾报道碘伏和双氧水协同使用具有高效、迅速的杀菌能力和清洁作用。同时Greenstein等[17]也提出双氧水和碘伏的联合作用抑制牙龈卟啉单胞菌的能力比单独使用碘伏治疗效果好。推测出现上述实验结果可能是因为[18-20]：①双氧水与碘伏发生化学反应产生新生态的碘与氧；②化学反应发生时产生大量热量，可改善局部新陈代谢、加快血液循环。③反应发生时可产生丰富的泡沫，可对牙周袋内的细菌、坏死组织及食物残渣达到冲洗清除的作用。

本研究结果显示治疗后，对于AL和PD，双氧水+碘伏组疗效优于其他各组且差异有统计学意义（P < 0.05），推断原因为牙槽骨是由骨细胞和矿化的基质构成，骨基质中所含的骨生长因子能够促进细胞分化和新骨形成，而双氧水与碘伏合用具有强化骨诱导作用，促进骨和牙齿中成骨细胞合成并分泌骨钙素，维持并加快骨的矿化进程。而对于GI和BI，四组间差异无统计学意义（P > 0.05），可能与病例的选择、患者保持较好口腔习惯的良好依从性等原因有关。

大量研究表明机械治疗联合局部药物冲洗对治疗牙周炎效果更佳[21]。此治疗方式可有效减少致病菌，改善牙周组织的炎症状态，减少牙周袋深度与附着丧失。另外，牙周袋内微生物在菌斑生物膜的保护作用下不易清除，机械治疗可将其破坏，增强后续治疗效果。本研究提示，龈下刮治/根面平整术联合双氧水+碘伏作为龈下冲洗液辅助治疗慢性牙周炎可有效提高临床疗效，减轻牙周组织的炎症状态。另外，双氧水+碘伏合剂不仅具有无刺激、不致敏、对人体无害等优点，而且它不会使牙齿着色，不腐蚀金属修复体，操作简便，价格低廉[22]。

经过龈下刮治后，如果不能坚持控制龈上菌斑，虽然短期内能使探诊深度减少，但2个月后龈下菌斑和临床探诊深度又会回到刮治前的水平，疗效短暂。而若在治疗后能坚持自我口腔卫生维护，定期复诊，则牙周炎症消失，这就提示牙周炎整体治疗结束后患者的维护更加重要，可让治疗效果保持在最好的状态。

[参考文献]

[1] 孟焕新.牙周病学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2012.

[2] Addy M，Rawle L，Handley R，et al. The development and in vitro evaluation of acrylic strips and dialysis tubing for local drug delivery [J]. J Periodontol，2014，53（11）：693-699.

[3] Maruniak J. A clinical and microbiologicalcomparision of the effects of water and 0.02% chlorhexidine ascoolants during ultrasonic scaling and root planning [J]. J Clin Periodontol，1992，191（1）：19.

[4] Wennstr？觟m JL，Heijl L，Dahlén G，et al. Periodic subgingival antimicrobial irrigation of periodontal pockets [J]. J Clin Periodontol，2013，14（9）：541-543.

[5] 杜岩，欧龙，张贤华，等.全口超声龈下刮治两次法对轻中度慢性牙周炎老年患者的近期疗效观察[J].中华老年口腔医学杂志，2011，9（4）：219-221.

[6] Pitcher GR，Newman HN，strahan JD. Access to subgingival plaque by disclosing agents using mouthrinsing and direct irrigation [J]. J Clin Periodontol，2012，7（4）：300-304.

[7] Ernst CP，Pittrof M，Furstenfeder S，et al. Does professional preventive care benefit from additional subgingival irrigation [J]. Clin Oral Investing，2004，8（4）：211-218.

[8] Pistorius A，Willershausen B，Steinmeier EM，et al. Efficacy of subgingival irrigation using herbal extracts on gingival inflammation [J]. J Periodontol，2013，75（5）：616-622.

[9] Hoang T，Jorgensen MG，Keim RG，et al. Povidone-iodine as a periodontal pocket disinfectant [J]. J Periodont Res，2013，38（3）：311-317.

[10] 李燕.根管治疗后再感染的原因与预防[J].中医临床研究，2011，3（10）：116-117.

[11] 毛天球.口腔科急症诊断与治疗[M].西安：世界图书出版西安公司，2002：33-34.

[12] Niedner R. Cytotoxicity and sensitization of povidone-iodine and otherfrequently used anti-infective agents [J]. J Periodont，2010，61（6）：663-669.

[13] Gocke DJ，Ponticas S，Pollack W. In vitro studies of the killing of clinical isolates by povidone iodine solution [J]. J Hosp Infect，2015，6（Suppl A）：59-66.

[14] Berkelman RL，Holland BW，Anderon RL. Increased bacteri-cidal activity of dilute preparations of povidone jodine solutions [J]. J Clin Mivrobiol，2012，15（4）：635-639.

[15] 于丹，张丽萍.碘氧合剂冲洗消毒根管控制一次法根管治疗术后[J].中国综合临床，2003，19（4）：346-347.

[16] Caufield PW，Lacey RW，Enolay IF，et al. Bactericidal effect of iodine and hydrogen peroxide against suspected periodon-topathogen [J]. J Dent Res，1986，65（2）：267-883.

[17] Greenstein G. Povidone-iodine′s effects and role in the management of periodontal diseases： a review [J]. J Periodontol，1999，70（11）：1397-1401.

[18] 徐双斌，殷天圣，沈炳飞.甲硝唑联合碘氧疗法治疗智齿冠周炎60例[J].东南国防医药，2014，6（4）：909-910.

[19] 杨家瑞.口腔材料学及药物学[M].北京：科学出版社，2005：192-195.

[20] 王丽月.观察碘氧疗法治疗60例牙周组织病的疗效[J].临床医药文献杂志，2015，2（4）：673-677.

[21] Cosyn J，Wyn I，De Rouck T，et al. A chlorhexidinevarnish implemented treatment strategy for chronic periodontitis [J]. J Clin Periodontol，2009，32（7）：750-756.

[22] 唐子圣.碘伏的口腔臨床研究与应用[J].国外医学口腔医学分册，2014，25（1）：11-13.

（收稿日期：2018-05-02 本文编辑：任 念）