超微单通道经皮肾镜联合二期输尿管软镜手术治疗复杂性肾结石分析

李存杰，张海州，王志荣

（1.无锡市惠山区第二人民医院泌尿外科，江苏 无锡 214174；2.无锡人民医院泌尿外科，江苏 无锡 214023）

复杂性肾结石是泌尿系统常见疾病，指的是铸型、多发、反复复发伴肾盏颈狭窄和肾盏扩张，及伴有肾脏解剖异常的肾结石。经皮肾镜取石联合输尿管软镜手术治疗是目前临床治疗复杂性肾结石的常用方式，可有效提升单一术式取石效果[1]。目前临床多将两种术式联合同期进行，对于分期实施的研究较少。本文就复杂性肾结石患者实施一期经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜手术治疗进行分析，回顾性总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月～2017年8月我院及无锡人民医院收治的复杂性肾结石患者48例实施研究，根据患者手术方式分为常规组（n=23）和干预组（n=25）。常规组患者男女比：13∶10；患者年龄34～68岁，平均年龄44.6岁（s=9.8）；结石直径22～51 mm，平均直径37.8 mm（s=11.3）；干预组男女比：14∶11；患者年龄33～68岁，平均年龄44.7岁（s=9.3）；结石直径22～51 mm，平均直径37.9 mm（s=11.5）。常规组与干预组患者一般基线资料独立样本检测结果符合对比研究标准，P＞0.05。

1.2 手术方法

所有患者术前均行泌尿系B超，KUB及CT检查。伴有尿路感染者常规行尿细菌培养+药敏检查，据药敏结果使用敏感抗生素治疗至尿培养阴性后再手术。所有患者术前半小时常规静滴广谱抗生素。常规组患者进行同期经皮肾镜取石术+输尿管软镜手术治疗：行全麻或腰麻+连续硬脊膜外腔阻滞麻醉，先取截石位，用半硬性输尿管镜经尿道置入膀胱内，经对患者患侧输尿管实施逆向插管，留置输尿管外支架管、导尿管等。再改俯卧位，腹部置小垫，取12肋下、肋间隙或腋后线至肩胛旁线区域实施穿刺患肾中、下盏后组，置入超硬引导导丝，筋膜扩张器扩张至Fr18并留置工作鞘，建立操作通道。Fr6-7.8wolf半硬性输尿管镜行狄激光碎石，利用灌注液涡流冲出结石碎片，争取取出所有肾镜可探范围内的结石。然后术中彩超检查结石残留情况，沿经皮肾通道置入输尿管软镜寻找各盏残余结石，用钬激光击碎结石或用套石篮将结石移至肾盂，再换肾镜将结石取出体外，术毕留置气囊肾造瘘管、输尿管内支架管。

对干预组患者进行超微单通道经皮肾镜取石术+二期输尿管软镜手术治疗，先对患者实施经皮肾镜取石术（Fr18通道），术中留置肾造瘘管及输尿管内支架管，术后1 d实施腹部平片检查，若残留结石，则在术后5～7 d实施逆行输尿管软镜手术治疗：全麻后取斜仰卧截石位，半硬性输尿管镜取出输尿管内支架，患侧输尿管置入斑马导丝至肾盂，在导丝引导下置入F12-14输尿管输送鞘，STORZ纤维软镜经输送鞘进入集合系统内，按顺序检查肾盂及上、中、下盏，找到残余结石后接200微米钬激光光纤碎石，尽量将结石粉末化，较硬或较大块结石可经激光碎裂后用套石篮将结石移至肾盂，然后可经原经皮肾通道碎石并取出。术毕留置气囊肾造瘘管及输尿管内支架管，术后第1天复查KUB。

1.3 观察指标

对比患者结石清除效果及并发症发生状况。

1.4 统计学方法

数据用SPSS 19.0软件处理，用率表示结石清除效果及并发症发生状况，x2检验，P＜0.05表示存在统计学意义。

2 结 果

2.1 手术效果分析

48例患者均成功建立Fr18超微通道并一期碎石。干预组患者结石清除24例，常规组17例。干预组患者结石清除率96.0%与常规组73%相比明显较高，x2=4.691，P=0.030。

2.2 并发症发生率分析

术后常规组出血2例，均为静脉出血，保守治疗3天后尿色转清；发热4例，无明显寒战及血压降低，予以广谱抗生素静滴2天左右体温正常。

干预组：术后出血3例，其中2例为穿刺通道出血，亦行保守治疗治愈。1例为术中出血，为逆行置入输尿管输送鞘时位置过深伤及肾上盏粘膜，同样为静脉出血，术中关闭出水通道20分钟后创面形成血块，经皮肾通道清除血块后完成手术。

干预组患者发热发生率与常规组相比较低，（P＜0.05），详见下表1。

表1 并发症发生率分析 [n（%）]

3 讨 论

复杂性肾结石治疗难度较大，结石长时间滞留在肾内，会引起泌尿系感染、肾功能损害等，甚至影响患者生命安全。俯卧位多通道经皮肾镜取石术是最常用的手术方式.多通道虽然提高了清石率，但多次穿刺、扩张明显增加血管及肾实质损伤的几率[2]。随着输尿管软镜技术的飞速发展，以及操作设备的更新，越来越多的学者应用经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂肾结石，以期达到减少结石残留、减少穿刺通道等效果，进而较少术后出血等并发症的发生率。

并发症方面常规组及干预组均采用超微单通道，术后两组均无严重出血需介入或开放手术处理者。其中干预组1例出血为逆行置入输尿管输送鞘过深所致，术后总结认为如置鞘过程中通过C臂透视或在经皮肾镜通道监视下进行则可有效避免此类并发症。我们认为，两组均没有出现严重出血病例原因有1.单通道、微造瘘明显减轻了肾实质的损伤2.双镜联合最大程度减少了术中肾镜的摆动对肾实质的撕裂损伤。术后发热方面，干预组0例，常规组4例，但均未出现脓毒血症等严重感染情况。常规组术后发热病例增多可能原因为同期手术通道渗血术野不清，软镜碎石操作需要更大的灌流量，术中肾盂压力增高所致。而干预组二期手术经过肾造瘘及输尿管内支架充分引流及术后抗感染，肾盂内环境得到改善，感染几率降低。李逊[3]等也认为经皮肾取石通道在二期逆行输尿管软镜术中可明显降低肾盂内压力，确保了手术安全。

干预组患者结石清除率可达96.0%，较对照组明显升高且患者术后并发症明显下降，说明实施分期手术净石效果优于同期手术。分析原因可能是实施经皮肾镜取石术后虽能取出大部分结石，但患者手术过程中易出血，影响手术视野，进而影响输尿管软镜手术取石效果，以加重患者损伤，并导致结石残留。而实施分期手术可经造瘘管引流，肾脏内环境改善，术野清晰，进而提升取石效果，减少患者创伤。

综上所述，复杂性肾结石患者实施经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜手术治疗可提升取石效果，减少并发症，运用价值高。

[1]唐 浩,陈松宁,杨水华,等.经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效分析[J].安徽医药,2016,20(2):341-342,343.

[2]樊胜海,周立权,黎承杨,等.经皮肾镜取石术中术后出血因素的分析[J].临床泌尿外科杂志,2015,30(12):1100-1104.

[3]李 逊,徐桂彬,何永忠,等.单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复发性肾结石疗效观察(附79例)报告.临床泌尿外科杂志[J],2012,27(6):452-454.