王居易经络诊察法在针灸辨证中的应用举隅

曹丽娟 王居易

北京中医药大学附属护国寺中医医院 北京 100035

王居易系首都国医名师，北京市中医药传承“双百工程”指导教师，曾师从单玉堂、杨甲三、程莘农、王乐亭、贺普仁等前辈。从事针灸临床和教学五十余年，积累了丰富的经验，特别是在经络医学理论及其临床应用方面颇有建树。王师反复研读《灵枢》《针灸甲乙经》等经典著作，总结提出了临床操作性很强的经络诊察法，建立了基于经络诊察基础上的针灸诊疗模式，无论是首次就诊患者，还是复诊的患者，均要对其进行仔细的经络诊察，将经络诊察的结果与中医四诊收集到的信息结合起来，指导临床辨经、选经、取穴，有效提高了针灸临床取穴的精准性与针对性，获得了满意的临床疗效。本人作为“双百工程”的学员，有幸跟随王师学习经络诊察法及经络医学理论，获益匪浅，现就王居易经络诊察法在针灸辨证取穴中的应用举例论述如下。

1 荨麻疹案

林某，女，77岁。主诉：周身起疹2周，下唇突发肿胀半小时。患者2周前吃牛肉后出现周身散在皮疹，以躯干及四肢为主，为丘疹，伴瘙痒，呈风团样，无脱屑，就诊半小时前突然出现下唇肿胀、发硬，无喘憋，口中和，无腹胀。既往史：脑梗死、冠心病、慢性萎缩性胃炎伴糜烂、高血压病、高脂血症、低蛋白血症等。体格检查：躯干及四肢可见散在淡红色风团样丘疹，皮疹大小不等，无脱屑，下唇肿胀明显。舌黯、苔薄白，脉浮弦。经络诊察：双手太阴肺经孔最穴下至尺泽穴段滞涩感，足太阴脾经太白穴至阴陵泉穴可触及结络、结节及不同程度的压痛，手阳明大肠经曲池穴压痛明显，足阳明胃经足三里穴压痛，足厥阴肝经太冲穴处可及结块，足少阴肾经可及滞涩感。辨经：按照王师的症候结构理论[1]，患者的病变经络可以与患者的症状找到相对应的关系。结合本例患者，患者所苦下唇肿胀，起病时间短，属风性特点，周身皮疹，病在皮毛，与肺相关，唇为脾胃经所司，考虑手太阴肺经、足太阴脾经、足厥阴肝经、手阳明大肠经为本次发病的病变经脉，而足阳明胃经、足少阴肾经的异常考虑可能与患者既往慢性胃炎、冠心病等既往病史有关。选经：太阴经、阳明经、厥阴经。取穴：双孔最、地机、合谷、太冲。留针半小时后下唇肿胀明显减轻，周身瘙痒感逐渐消失。

按：关于荨麻疹的病因病机，《素问·四时刺逆从论》云“少阴有余,病皮痹隐轸”；《诸病源候论·小儿杂病诸候五·风瘙隐胗候》言“风入腠理,与血气相搏,结聚起,相连成隐胗”；《医宗金鉴·外科心法要诀·发无定处·赤白游风》亦曰：“由脾肺燥热,而兼表虚腠理不密,风邪袭入,怫郁日久,与热相搏,则化热益盛而成。”综上，本病的发生可能与少阴君火有关，风邪亦为致病因素，也有可能由肺脾失调，或脾气不足，表虚不固，风邪袭入，发为本病。结合本例患者的经络诊察结果并联系患者的症状，考虑肺脾失调、风邪扰动是其病机关键，太阴经、阳明经、厥阴经为病变经脉，郄穴是气血深藏聚的地方，常用于治疗急症，并且有清血分之热的作用，孔最为肺经的郄穴，正可清皮肤血分之热，配合地机，同名经取穴。王居易老师认为，同名经取穴起到增效的作用，合谷、太冲开四关，息内风，诸穴合用，直指病机关键，效如桴鼓。由此可见，经络诊察为临床病机分析、选经配穴均提供了客观的依据。

2 中风后肩手综合征案

赵某，男，61岁。主诉：左侧肩关节疼痛2周。患者脑出血5个月（右侧丘脑），左侧肢体活动不利，2周前出现左侧肩关节疼痛，被动抬举时疼痛明显，局部无红肿，就诊时诊见左侧肢体活动不利，左侧肩关节疼痛，主、被动活动受限，二便尚可，纳眠可。既往史：高血压病。经络诊察：手阳明大肠经手三里穴至曲池穴段压痛明显，肩髃穴压痛明显，手少阳三焦经外关穴附近碎络，手太阳小肠经天宗穴、秉风穴、肩外俞穴等滞涩感，肩关节周围滞涩感。辨经：经络诊察表现为手三阳经均有异常，而阳明经为多气多血之经，且手阳明经的异常最为患者所苦，故考虑手阳明经为病变核心经脉。选经：阳明经。取穴：手阳明大肠经肩髃穴附近寻找阿是穴部位，以套针针刺并行手法，留针24小时，在手三里处以毫针针刺得气，留针20分钟，针后患者左上肢即刻可前屈举臂过头，疼痛消失70%。

按：关于中风后肩手综合征，在《灵枢·热病》中有类似本病论述“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也”，指出了本病的病位在分腠之间，而非皮、非脉、非肉、非筋、非骨，治疗原则是寻找到病变经脉，“益其不足，损其有余”。结合本例患者，以患肢肩关节疼痛为主症，从经络诊察上看，发现手三阳经均有异常，故考虑本患者的病变部位在手三阳经的分腠之间，患者虽然表现为三阳经脉异常，而阳明经为多气多血之经，为气血旺盛之经，所以治疗经脉选择调整阳明经，针具选用套针，套针的直径较普通毫针粗数倍，以套针作用在阳明经分腠之间的缝隙中，疏通经络，直指痛处，配合本经手三里建运阳明经之气，益其不足，以鼓动气血运行。从本例患者的治疗，深感经络诊察能够帮助我们更准确地应用中医经典指导临床。

3 中风伴肢体沉重案

吕某，男，76岁。主诉：左侧肢体活动不利、沉重3天。患者3天前无明显诱因出现左侧肢体活动力弱，伴双下肢沉重，酸痛难忍，以下肢为著。头部昏沉，言语不清，无头晕、头痛等伴随症状，就诊时诊见左侧肢体无力，双下肢沉重伴酸痛感并影响睡眠，头部昏沉不适，大便干，小便正常，纳可。舌淡黯、苔薄白腻，脉沉。既往史：2型糖尿病，冠心病，高脂血症等。平素嗜食肥甘厚味。经络诊察：双足太阴脾经三阴交穴至阴陵泉穴段压痛，结节，碎络；双手太阴肺经尺泽穴附近压痛；双足阳明胃经下巨虚穴至足三里穴压痛；左手阳明大肠经手三里穴至曲池穴可及碎络；双足厥阴肝经太冲穴至蠡沟穴处可及碎络伴酸痛；双足少阳胆经足临泣穴至阳陵泉穴可及结络；双手少阳三焦经外关穴压痛。辨经：患者以中风伴肢体沉重为主要所苦，结合舌脉，考虑病机为湿邪阻滞，太阴经主要承接在外之湿及运化在内之湿，阳明经与太阴经为表里经脉，也有燥湿的作用，经络诊察发现太阴经、阳明经异常，与患者所苦能够对接上，与本次疾病主要相关，足厥阴肝经、手足少阳经异常考虑与患者既往疾病史及情绪有关。选经：太阴经、阳明经。取穴：尺泽、阴陵泉、足三里、太冲、手三里。患者针刺治疗1周后，肢体沉重、头部昏沉不适等症状明显减轻。

按：患者的经络诊察结果提示太阴经、阳明经、厥阴经、少阳经异常，根据王师症候结构理论，结合患者主要的症状，考虑其病变经脉在太阴经、阳明经，故治疗上以调整这两条经脉为主入手。王师总结太阴经、阳明经在体内水湿代谢过程中起着非常重要的作用，太阴经主运化在里之湿，取尺泽-阴陵泉对穴化湿，阳明经承接化解燥气，于内亦起到调节水湿的作用，取手三里、足三里健脾化湿。王师认为表里经配穴互相起到协同作用，配合太冲疏达木气，防止木克脾土，从而起到健脾利湿的作用。

4 总结

首先，在针灸辨证中经络诊察法是医生了解经络状态的重要方法。《灵枢·刺节真邪》篇中记载“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取而下之”。王师根据临床实践，总结了临床可操作性很强的经络诊察方法，即审、切、循、扪、按五种方法[2]。医者可以用自己的指下感觉感知患者的经络异常，如虚证往往有松软、塌陷感，经络不通可能出现滞涩感、结块、结络、碎络等异常变化。经络诊察是辨经、选经、取穴的基础，在临床实践中，有的经络异常与本次疾病直接相关，有的经络异常则与既往疾病有关，需要仔细辨别。其次，经络诊察为医生确定病机提供客观依据。针灸临床更为强调经络的变动及经络病机，这就要求针灸医师全面对患者的每条经络进行详细的经络诊察，从而更精准的辨证辨经，找到需要调整的异常经络，盛则泻之，虚则补之，提高临床疗效。第三，经络诊察可以帮助临床医生理解应用针灸文献的内涵。如经络诊察可以帮助针灸医生有的放矢地应用文献记载的经验穴、特效穴等，提高疗效。因此，经络诊察法值得针灸临床工作者借鉴运用。