牟重临治疗发热经验举隅

石玉丹 陈 辰 牟重临（指导）

浙江省台州市第一人民医院 浙江 台州 318020

发热是以体温升高为主要临床表现的病证。在临床上，可以独立成病，也可以见于多种疾病中。有时西医经多种方法治疗，虽暂时热退，但继则复起，中医对此类病证有颇俱特色的认识。牟重临老师出身中医世家，是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辨证独到，医术精深，学验俱丰，擅治顽疾沉疴。笔者有幸侍诊左右，亲见牟老效验无数，仅撷取数例发热医案浅析如下。

1 湿温发热

谢某某，男，57岁。2017年8月11日就诊。发热3天，抗感染治疗后热不退。刻诊：体温38.3℃，纳差，进食泛恶，口黏糊，大便次数多而量少，夜寐差。舌淡、苔白腻，脉滑数。血常规：白细胞：5.7×109/L,淋巴细胞百分率：11.1%，中性粒细胞百分率：82.9%，红细胞：3.84×109/L,血红蛋白：115g/L，CRP：117.5mg/L。中医诊断：发热，辨证为湿温发热。治拟化湿清热。方用三仁汤加减：藿香、川朴、苏叶、杏仁各10g，茯苓、白英各20g，半夏12g，豆蔻5g，米仁30g，滑石15g，炙甘草4g，扁豆衣、化橘红各8g。5剂热退。

按：患者处沿海湿热之地，发病正值夏季，暑热夹湿，阻滞中焦，故见纳差，进食泛恶，口黏糊，大便频少。湿为阴邪，郁闭肌表，与正相争，故身热不退。因湿性氤氲黏腻，“非若寒邪之一汗即解，温凉之一凉则退”，故西医虽以抗感染治疗，然湿郁不宣，热难速退。正如吴瑭在《温病条辨》中所说：“惟以三仁汤清开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化湿亦化也。”牟老认为，湿温发热的治疗重点不在清热，而在化湿，湿去则气机宣畅，郁热自除，故加藿香、苏叶、半夏、茯苓、化橘红、扁豆衣等助解表化湿。全方切中病机，5剂则诸症自除。

2 三阳并病发热

杜某某，男，22岁。2015年11月12日就诊。因“高处坠落致肢体活动障碍5月余”于11月5日入住我院康复科，11月7日出现发热寒战、少尿，最高体温：39.8℃，血常规：白细胞：18.9×109/L，中性粒细胞：85.2%，尿常规：白细胞3+。先后予左氧氟沙星针、哌拉西林他唑巴坦针抗感染，体温不降反升，寒战明显，伴见意识模糊，血压降低，复查血常规：白细胞：28.1×109/L，中性粒细胞：85.7%，尿培养、血培养+药敏试验均提示：肺炎克雷伯菌，多重耐药（院内所有抗生素均耐药），考虑败血症，根据药敏结果，家属院外购入替加环素抗感染，使用2天，热象不减，病情亦无好转趋势，因病家经济原因，放弃院外购药治疗。请临床药师会诊，根据药敏MIC值，予比阿培南+磷霉素治疗，发热仍不退，告病危。刻诊：发热夜甚，体温39.1℃，伴寒战，精神疲软，颈项强痛，口苦纳差，大便数日未解，舌淡、苔薄白，脉细数。诊断：发热，辨证：正邪抗争，三阳并病。予小柴胡汤加减：柴胡、茯苓各20g，黄芩25g，半夏15g，生晒参6g，葛根30g，炙甘草8g，生姜5片，红枣5枚。3剂。11月14日复诊：热势已衰，最高体温38.1℃，多汗，纳较前增进，大便已解，质硬，舌淡、苔薄，脉细数。继上方加白芍15g，桂枝8g，蛇舌草30g。3剂。11月17日三诊：热除，多汗，乏力，偶有干咳，舌淡苔薄，脉细尺弱。予生脉散合桂枝汤加减：生晒参8g，麦冬、黄芩各15g，五味子、生地、熟地各10g，炒白芍、桂枝各12g，黄芪、山茱萸、茯苓各20g，炙甘草6g，生姜5片，红枣5枚。3剂。诸症改善，渐复正常。

按：患者高位截瘫突发高热，伴寒战、颈项强痛，为太阳表证未解；口苦纳差，是邪犯少阳；又有阳明里热之大便不解。三阳并病，只能取少阳治之，故投以大剂小柴胡汤加葛根，初诊即应。二诊热衰，然多汗，遵仲景：“发汗多，亡阳谵语，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。”三诊时，患者邪热已退，但因久病卧床，素体衰弱，此番高热，更是大耗气阴，伤及肾元，故予生脉饮合桂枝汤加益气补肾药以复其正。牟老在病患西医无药可施，病危之际，抓住疾病主要矛盾，辨证治之，故数剂而效若桴鼓。

3 气虚发热

患者翁某某，女，46岁。2017年8月11日就诊。持续低热20余天，体温在37.6～37.9℃之间，经外院住院治疗10天后无改善。刻诊：体温37.8℃，乏力，胸闷，口干，胃脘胀，纳差，大便干结，舌淡、苔白腻，脉沉数。血常规：白细胞：8.7×109/L，中性粒细胞百分比：85.6%，淋巴细胞百分比：8.9%，CRP：104.1mg/L，血红蛋白：104g/L，红细胞3.4×1012/L。血生化未见异常。中医诊断：发热，辨证为气虚发热，治以益气健脾，甘温除热。方用补中益气汤加减：升麻、柴胡、瓜蒌皮、瓜蒌仁、桔梗各8g，生白术、党参各20g，枳壳12g，黄芪30g，化橘红3g，炙甘草5g，莱菔子15g。7剂热退。

按：患者虽有发热，但热势低，外感症状不明显，反以气虚症状为主。脾胃虚弱，中气不足，故乏力，胸闷；脾失健运，则胃脘胀，纳差。升举无力而下陷，致下焦闭塞，郁久化热。《内外伤辨惑论》言：“是热也，非伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。”治疗上，《医学入门.发热》有云：“内伤劳役发热，脉虚而弱，倦怠无力，不恶寒，乃胃中真阳下陷，内生虚热，宜补中益气汤。”方中以黄芪、党参、白术、炙甘草补脾胃中气，合升麻、柴胡、桔梗之升发清气，使下陷阴分之脾胃元气上腾回复中焦[1]。枳壳、瓜蒌皮行气散滞，莱菔子、瓜蒌仁润燥通便，助恢复气机之升降。药证相合，故数剂起效。

4 阳虚发热

缪某某，男，73岁。2017年8月9日就诊。洗澡后发热1天。刻诊：体温：39.8℃，畏寒欲覆被，微微汗出，流清涕，少许干咳，大便干结。舌淡、苔薄，脉沉数。中医诊断：发热，辨证为太少两感发热，治拟辛温发散。方用桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减：细辛3g，赤芍、附子、桂枝各8g，炙甘草3g，杏仁、白英各10g，川朴6g，生姜5片，红枣5颗。3剂后痊愈。

按：柯韵伯《伤寒来苏集·合并启微》云：“夫阴阳互根，气随分而神自合，三阳之里，便是三阴，三阴之表，即是三阳。如太阳病而脉反沉，便合少阴；少阴病反发热，便合太阳。”患者年老体衰，虽值盛夏，然不耐温度变化，感寒后太阳在表风寒之邪未解，但因少阴里阳已虚，风寒之邪亦直中少阴。虽高热，而畏寒欲覆被，诚如《伤寒论》言：“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”治疗以桂枝汤合麻黄附子细辛汤加减，患者素体阳虚，已有微汗，为防止重发汗而阴阳俱虚故去麻黄。方中桂枝汤加厚朴、杏仁解太阳之表，附子补命门之真阳，温少阴之里，并以专走少阴之细辛助其辛温发散。少佐苦寒之白英，防止阳热之药损伤阴液，亦从阴引阳，使阳药易达病所。组方慎密，一剂知，二剂渐趋正常，而三剂已。

5 体会

发热根据发病原因可分为外感发热和内伤发热，历代医家对发热的病因、鉴别及证治各有发挥。牟老认为，发热一症并不能单从体温高低、病程长短而分外感、内伤，高热的病例虽以外感实证居多，然内伤虚证亦不乏常见，且因体质差异及兼夹不同，临床上内伤发热亦有高热骤发。在治疗上，用中医方法退热，应谨守病机，不能单纯“热者寒之”，不可为西医理论观念所左右。治疗外感发热应迅猛，正所谓“治外感如将”，选药须精、剂量宜重，一举中鹄，尤其是急性传染病，常须大剂进剿。治疗内伤发热，须细辨病机，重视兼夹症候的处理，兼夹邪气不除，易助长热势燔灼，并认为内伤发热的兼夹证常与脾胃功能失调相关，辨治时应重视饮食、大便以及舌诊、腹诊，脾胃功能健全，则邪气无从内恋，有裨于退热。