郭勇辨治肺癌经验

李 冰郭 勇

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

肺癌目前仍是发生率和死亡率均居于首位，严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤。郭勇主任中医师为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，从事中西医结合肿瘤内科工作逾三十载，擅长于常见肿瘤的综合治疗方案制定。郭勇老师提出中医肿瘤“四阶段、一盲区、二弱点”概念[1]，中西并用，对肿瘤治疗规律、时机有独到见解，运用中药辨证肺癌临床疗效肯定，擅于运用经方。笔者有幸随诊学习，略有心得，今浅谈其治疗肺癌经验如下。

1 基本病机

古代中医文献没有肺癌病名，肺癌可归属为中医息贲、咯血、咳嗽、肺积、肺岩、肺胀、虚劳等范畴。如《素问·咳论》曰：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血……而面浮肿气逆。”《灵枢·邪气脏腑病形》云：“肺脉……微急，为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《素问·玉机真藏论》所述“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉囷破，真脏见，十月之内死”。此描述极其类似肺癌晚期咳嗽、胸痛、发热诸症及恶病质状态。

郭老师认为，肺癌发生的本质是由于肺气不足。其病因多归属于先天禀赋不足，或因六淫、饮食、邪毒，导致肺失宣降，气机不利，血行瘀滞，痰浊内生，毒邪结聚而成。正如《素问·五脏生成》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺为娇脏，主气，司呼吸，肺不仅主呼吸之气也主一身之气。肺主一身之气，主要体现在肺主持、调节全身之气的作用上。一方面肺吸入自然界之清气与脾胃运化之水谷精气结合形成宗气，宗气生于肺内，积存于胸中，上走息道，出喉咙。下贯心脉，助血行。另一方面，肺的呼吸运动调节着全身之气的升降出入运动。若肺气不足则肺呼吸运动受限，宗气生成乏源，肺之宣发肃降失司，不能推动全身气机运动，气机升降失调。“气行则血行，气滞则血瘀”，气机不畅，则血行瘀滞。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，肺失宣降，则痰浊内蕴，加之邪毒侵袭，内外结聚而发为肺癌。正如《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《诸病源候论》云：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”肺癌后期伤及肺阴，期间可夹热、夹痰、夹瘀，可见阴虚内热、痰湿内阻、瘀血内结等。

同时，郭师认为脾胃气机失调是肺癌发展的关键。脾属土，位于中焦，为气机升降的枢纽，脾胃健运，则脏腑气机升降得以调和，如李东垣《脾胃论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”“脾胃弱则百病即生，脾胃足则外邪皆息”。脾胃为气血化生之源：脾主运化水谷精微，后天化源不竭则营血充沛，四肢百骸、五脏六腑皆得其养。若肺积日久，肺气宣降失司，导致脾胃气机失调，脾胃虚弱，气血化生受碍，水谷精微吸收减少，津液敷布无权，则可引起气血两亏，进一步影响肺癌恶化，加重肺气不足，形成恶性循环。古今医家论述、临床实践及文献报道均表明，脾胃虚弱与肿瘤的发生、发展及转归有着密切的联系。肺与脾在气的生成方面有着密切的关系，肺吸入自然界之清气与脾化生的水谷精气结合而成宗气，宗气与元气相合而形成一身之气。脾化生的水谷精气，有赖于肺的宣降运动得以输布全身；而肺维持其生理活动所需的水谷精气又依赖于脾的运化作用以生成，所以说“脾为生气之源，肺为主气之枢”。

2 中医肿瘤“四阶段”论

郭老师认为，目前肿瘤的主要治疗手段仍是现代医学，中医药可积极参与配合治疗，丰富肿瘤内科治疗手段，但切不可喧宾夺主。郭老师在长期临床实践中注意到[1]，肿瘤从发生、发展、演变直至归宿是一个不同质的过程，存在着围手术期、辅助治疗期、随访期、姑息治疗期四个不同的阶段，由此提出中医肿瘤“四阶段论”概念。在围手术期以气滞气虚为主，辅助治疗期，化疗期间以脾虚证多见[2]，放疗期热毒易引起阴虚内热，随访期较常见的证型是气虚痰阻和阴虚内热。姑息治疗期较为复杂总体以气滞血瘀、肝肾阴亏多见。各阶段中医证型差异明显，中医药在不同阶段发挥的作用亦不同。

3 四诊合参

郭老师一直强调四诊在肺癌诊治过程中的重要性。问诊为获取病人临床资料的重要手段，以了解病人的所处阶段、治疗经过，这是处方用药的重要依据。同时，舌诊也极为重要。郭老师认为，舌象特别是清晨醒来未经处理的舌象，能客观真实的反映脏腑气血阴阳的盛衰变化。心开窍于舌，所谓“舌为心之苗”，心脏的生理病理变化可通过舌的色泽形态表现在外；与此同时察舌苔能够了解患者胃气是否充沛；舌与其他脏腑皆有密切的联系，如“脾脉连舌本，肾脉夹舌本，肝脉绕舌本”。

4 辨治之法

郭师结合肺癌的基本病机，认为健脾理气应贯穿其治疗全过程，以健脾理气、化湿和胃、补益肺气为辨治主法，抗癌解毒为辨病之法，养阴清热、活血化瘀、化痰散结为兼夹证治法，尤注重调理患者体质，通过改善体质，阻断疾病的发展，延缓其复发转移。

4.1 辨治主法：①健脾理气法：脾以升为健，脾气升发，则元气充沛，人体始有生生之机，故郭师对于肺癌患者脾胃虚弱的体质状态，以党参、陈皮、半夏健脾理气，合以白术、茯苓健脾气、化湿浊。②化湿和胃法：胃以降为和，以通为顺，正如《景岳全书》云“凡欲察病者，必先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸疴无虑”。郭师临床着重强调顾护胃气的重要性。常以广木香、阳春砂粉、白豆蔻仁化湿和胃，行气宽中，合以炒薏苡仁、炒稻芽、炒麦芽消食和胃，若兼有糖尿病史者则以六神曲、鸡内金健脾消食。③补益肺气法：盖“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，故郭师对于肺癌患者久咳伤肺，阴虚肺热或气阴两虚的体质状态，常以太子参、麦冬、五味子益气养阴，生津止渴，敛肺止咳，从而使气阴两复，正气充沛，则诸症可除。

4.2 辨病治法：抗癌解毒法：郭师认为抗癌解毒法应主要运用于肺癌随访观察期及姑息治疗期，此两期现代医学手术、放化疗治疗手段已经结束，肿瘤的复发率高，应在扶正的同时兼以祛邪，以降低肿瘤复发与转移风险，延长无瘤生存期。故郭师对于此期肺热壅盛的体质状态，常以鱼腥草、鸭跖草、金荞麦抗癌解毒，清解痰热，排脓祛瘀，或合以猫爪草、猫人参加强抗癌解毒之功效。4.3 兼证治法：①养阴清热法：肺癌后期由于放疗热邪或久病体虚，出现阴虚内热偏盛之象，郭师常以青蒿、荷叶、淡竹叶既清肝胆郁热又泄肺中浮火，清热而不伤阴，合以生玉竹、干芦根滋阴清热，益胃生津。②活血化瘀法：活血化瘀为治疗癥瘕积聚之传统治法，针对肺癌夹瘀之症，郭师常以丹皮、赤芍凉血活血，散瘀止痛，合以郁金、八月札行气活血疏肝，使气行推动血行，则血瘀自除。③化痰散结法：肺癌为有形之肿，多为痰毒结聚，郭师常以陈皮、半夏、夏枯草化痰散结，合以山慈菇清热解毒，消痈散结。

4.4 灵活加减：郭师擅于根据年龄、体质、性格、伴随症状而加减变化用药，调整体质平衡，使其恢复阴平阳秘，增强自身的免疫力，控制疾病的转归。他认为，对于年迈之人酌加补肾之品，年轻、体质壮实之人可加大攻伐之品的用量；急躁者酌加白芍、玄参、麦冬、川楝子养阴柔肝；平时抑郁不舒者，可酌加郁金、八月札、佛手、绿萼梅之类疏肝理气；失眠者酌加合欢皮、酸枣仁、夜交藤以安神。

5 验案举隅

俞某某，男，64岁。2016年8月初诊。主因“肺癌术后放化疗后，头晕乏力1月余”就诊。病史：患者2015年6月因痰中带血检查发现右肺占位，遂于当地某三甲医院行解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术，病检：右下肺低分化腺癌，肿块大小2.9cm×1.9cm×1.5cm，脉管侵犯，3/37淋巴结转移（7组、11组、14组），术后恢复良好1月后行GP方案化疗4周期，评估PR，放疗30F，放疗后出现放射性肺炎，对症治疗后好转，评估CR。诊见：面色萎黄，倦怠乏力，头晕目眩，气短懒言，肢体困重，纳差，喜卧，大便尚可，小便正常，舌淡胖、苔白黄腻，脉滑。查白细胞3.9×109/L，血红蛋白95g/L，余无异常。处方：炒党参、茯苓、八月札、炒薏苡仁各15g，炒白术、麸山药、炒扁豆各12g，陈皮、郁金、姜半夏、青蒿、神曲各9g，荷叶、淡竹叶各6g。14剂。2周后复诊，自诉体力好转，未出现明显气短乏力，食纳复苏，诸症减轻，首方加鸡血藤12g，生晒参6g。14剂。诸症好转，基本正常。随访16个月病情稳定。

按：郭师认为，该患者为肺癌术后，肺气亏虚，加之化放疗毒邪损伤机体，易致脾气亏虚，故见神疲乏力，脾为气血生化之源故见面色萎黄、头晕，脾虚无力运化，气机失调，则水液聚于中焦，见舌体胖大，辨为肺气不足，脾虚湿盛证。治疗以健脾理气，化湿和胃。方用四君子汤健脾益气，陈皮、半夏健脾燥湿，青蒿、荷叶、淡竹叶利湿，炒薏苡仁、神曲护胃。复诊再加鸡血藤以助生血行血，生晒参增强补气之功，全方应用温而不燥，补而不峻，使得脾虚得健、气行得畅，气足脾运则饮食倍进，余脏受荫，色泽身强，终收全效之功。