采用服务券购买孕产期保健服务的SWOT分析——以张家口市宣化区为例

吴溢帆， 王芳， 陈永超， 裘洁， 王亮， 曹少军， 廉小艺

孕产期保健服务是国家规定的基本公共卫生服务的重要内容之一，是保障母婴安全的重要措施。2015年全面实施“二孩”政策后，我国高龄孕产妇的比例不断上升，出现妊娠并发症的风险增高，加强孕产期保健服务工作迫在眉睫。长期以来，基本公共卫生服务中的孕产期保健服务一直由基层医疗机构提供，在实施过程中存在诸多的问题，如绝大部分基层医疗卫生机构不具备承担孕期产检工作的能力；由于宣传不到位而导致大多数孕产妇不了解相关政策，造成“基层没有提供服务却领到了补助资金，孕产妇还要自费检查”等现象。多年来，政府对公共卫生服务的资金提供和投入，使绝大部分卫生经费都流入了单位编制、职员工资、房屋建设和设备器械等，真正涉及孕产妇本人利益的基本公共卫生服务项目却无从展开。公共卫生服务资金部分消费不明确，限制了孕产妇健康管理[1]，孕产妇在很多情况下享受不到基本公共卫生服务的福利，传统的供给机制已不能适应时代的要求。为了落实国家的基本公共卫生项目，解决目前我国预防保健机构提供公共卫生服务动力不足和公共卫生经费使用效率不高的现实问题[2]，我国政府做出了相应的努力和探索。2014年，国家卫生计生委发布《国家卫生计生委关于卫生计生系统开展政府购买公共服务试点工作的通知》明确指出，全国卫生计生系统将开展政府购买公共服务试点工作，其中孕产妇健康管理成为试点项目之一。2016年7月，张家口市宣化区卫计局联合区财政局印发了《关于印发<张家口市宣化区实施孕产妇和0～6岁儿童健康管理服务项目工作方案>的通知》，决定在全区启动孕产妇和儿童基本公共卫生项目支付方式改革，采用免费服务券形式购买孕产期保健服务。孕产期保健服务券是政府将部分孕产期保健服务的经费直接投向公共卫生服务需方(孕产妇)的一种有价证券，各医疗卫生机构在规定的时间内，为孕产妇提供服务，以换取服务券，从而获取政府的资金投入[3]。服务券制度作为一种全新的尝试，对于政府职能的履行、卫生机构的发展、孕产期保健服务质量的提高，都发挥了重要的作用。本研究采取SWOT分析，对采用服务券购买孕产期保健服务的优势、劣势、机遇和威胁进行系统分析，探索孕产期保健服务券推行的可行性和不足之处，为政府推动、鼓励政策的落实提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源

1.1.1文献研究在中国知网、万方以及维普数据库以“服务券”和“孕产期保健服务”“孕产妇健康管理”“公共卫生服务券”等为检索词进行检索，收集相关的文献资料，同时收集相关政策和文件，对获得资料中涉及政府采用服务券购买孕产期保健服务的优势、劣势和机遇、风险的内容进行梳理和总结。

1.1.2现场调研实地调研张家口市宣化区妇幼保健站、宣钢医院、春光乡卫生院等，并对管理人员、医务人员和服务对象等进行访谈。主要了解政府购买孕产期保健服务有关政策的制定背景、执行情况、服务流程及个人对其实施的看法、建议等。

1.2 分析方法

本研究采取SWOT分析法，对现场调研资料进行整理，按照SWOT分析法的优势、劣势、机遇和威胁4个要素分别进行归类总结，形成主要观点，最终提出相应建议。

2 结果

2.1 宣化区采用服务券购买孕产期保健服务的主要做法

2.1.1办理建册登记手续，领取免费服务券孕产妇持本人身份证到区妇幼保健站办理孕产妇保健手册，并领取免费产检单、化验项目知情同意书和宣化区孕产妇免费服务券，其中孕产妇保健手册和免费服务券由孕产妇自行妥善保管，每次检查时需随身携带。

2.1.2持免费服务券接受孕产期保健服务孕产妇持身份证、孕产妇保健手册、首次产检免费化验单和服务券，在辖区内自主选择卫生行政部门指定的医疗保健机构接受免费的服务，并将服务券交给该机构。按照卫生部基本公共卫生服务项目《孕产妇保健服务规范》的规定，孕产妇在整个孕产期能享受到5次免费的产检服务，产检内容主要包括体重、血压、胎心胎位、孕期指导等。孕产妇在产后42天后，持孕产妇保健手册和免费服务券到区妇幼保健站接受健康检查和产后指导，保健站留存免费服务券，并尽快将孕产妇健康手册归档。

2.1.3免费服务券的经费结算宣化区卫计局根据国家规定的免费服务项目，参照基层医疗机构收费标准及服务能力、成本消耗等因素，核定每个免费项目结算的标准。提供孕产期保健服务的医疗机构应定期向区妇幼保健站上报本单位孕产妇的数量及留存的免费服务券，区妇保站对其逐一进行核实，并随机抽取一定数量的孕产妇进行电话或入户随访，了解服务的真实性、满意度和服务合格率，最后按服务项目进行分类统计，结合随机抽查的服务合格率核定每项服务的数量和补助资金。

2.2 宣化区采用服务券购买孕产期保健服务的SWOT分析

2.2.1优势

2.2.1.1提高了孕产期保健服务的质量和效率宣化区政府通过服务券购买服务，引入公平竞争机制，使市场机制得到充分的发挥[4]，建立统一的公共卫生服务市场，促进卫生机构之间的良性竞争，使卫生机构和医疗服务人员真正成为公共卫生服务的自主生产者[5]。孕产妇可以自由选择想要接受服务的医疗卫生服务机构，“用脚投票”，因此，各医疗机构必须加强自身服务能力和机构管理水平，调动和激发医疗卫生工作人员开展孕产期保健服务工作的积极性和主动性，不断改善医疗人员的服务态度，以争取更多的服务券。该模式使市场在公共卫生资源(这里主要指公共卫生拨款等经费投入)的配置中发挥主导作用，从而提高公共卫生的效益、质量和经费使用效率[6]。据统计，服务券制度实施以来，宣化区孕产妇系统管理率由2014年的92.56%上升到2016年的94%，全区孕产妇满意率达到95%以上。

2.2.1.2提高了孕产期保健服务的可及性和公平性推行服务券的初衷是为了扩大孕产妇的自主选择权，将市场竞争机制引入医疗卫生系统，促进公共卫生服务趋于市场化，并通过把免费的服务券发给作为需方的孕产妇的方式来保证公共卫生经费真正使用在为孕产妇提供保健服务上，确保孕产妇对孕产期保健服务的可及性和公平性。宣化区服务券制度推行后，只要户籍人口和常住人口携带相关资料至妇幼保健站建卡，同时领取免费服务券就可以享受相关的免费服务。另外，建卡领券时通过院方的宣传解释工作，使孕产妇的保健意识增强了，提高了孕产妇参与系统保健的积极性，到各医疗机构接受免费服务的孕产妇也相应增多。服务券的实行，一定程度上提高了孕产期保健服务的覆盖率，提高了孕产期保健服务的可及性和公平性。

2.2.1.3加强了政府对医疗机构的监督和管理宣化区服务券制度实施以前，政府对各公共卫生项目完成情况的考核主要是通过现场检查以及服务情况记录的途径。现场调查准确性强但实施难度大，服务情况记录在实际工作中往往存在记录不规范、虚填虚报等现象，政府很难监测其真实性。宣化区以服务券为载体，对监控孕产期保健服务的真实性起到了很好的作用，服务券是发放给孕产妇的凭证，医疗机构只有提供了服务才能回收服务券，才能获得补助资金，这种做法有效杜绝了医疗机构虚报造假的情况，加强了政府对医疗机构的考核和监督。

2.2.1.4提高了补助资金的使用效率国家基本公共卫生服务项目依托基层医疗单位，目的是让人人都能够享受到免费的基本医疗保健服务。宣化区将基本公共卫生项目的补助资金用于为群众提供免费服务而不是直接对医疗机构进行补助，这种资金与服务挂钩，实行专款专用的模式既能使孕产妇真正享受到国家的免费服务，又兼顾了提供服务方的利益，使真正多干事、干实事的机构和人员获得更多的项目经费，这样既提高了资金的使用率，避免了资金的浪费和侵占，又切实落实了项目服务，使孕产妇真正享受到了这项惠民政策。

2.2.2劣势

2.2.2.1孕产妇和部分医疗机构对该政策的理解和把握存在误区宣化区实行服务券模式后，政府不再直接对医疗机构进行拨款，而免费服务券按一级医院收费标准测算，成本小，利润薄，使得部分医疗单位认为自身既得利益受到损害，争取服务券的积极性并不大。同时，由于宣传不到位，部分孕产妇并不了解服务券制度的整个流程和使用规则，导致在接受服务的过程中出现思想顾虑，造成不必要的纠纷。

2.2.2.2配套的业务管理机制不完善宣化区服务券制度虽然加强了政府对医疗机构的监督和管理，但作为一项新实施的制度，从服务券数量的测算到服务券的发放、回收以及服务券费用结算整个运行环节，其配套的管理机制都还不够完善。

从服务券的数量测算来说，很多辖区对孕产妇数量摸底不清，导致部分外出打工和新增的孕产妇没有及时领到服务券；从服务券的发放来说，存在发放不及时，未留有余券，随发随收的现象；从服务券的回收来说，也存在报告回收率高于现场调查产检率等问题。

2.2.2.3免费服务券本身的设计存在问题宣化区设计的服务券是一叠小纸片，并采用不记名形式分发，不易保管和携带，遗失、损坏后无法补办，也难以保证服务券不被复制、伪造记录，在实际发放中直接影响到了服务券的发放和回收的效果。在本调查中发现，很多孕产妇存在丢失服务券或前去接受服务时忘带服务券的现象，造成了回收困难。而65%的孕产妇认为服务券保存不方便，容易丢失，宣化区服务券的设计应从便民利民的角度出发，进一步改进和完善。

2.2.3机遇

2.2.3.1部分地区对服务券形式的实践提供了可借鉴的经验我国从2002年起就有部分省市开始试点政府购买公共卫生服务，如重庆黔江区、浙江淳安县，两地均采用免费的公共卫生服务券模式[7]。2004年，浙江淳安县开始探索用卫生服务券模式为农民购买社区公共卫生服务；2005年，重庆市黔江区首次试水发放对象为农村妇女儿童的公共卫生服务券，之后将服务券制度逐步推广到其他基本公共卫生项目服务供应当中。该区的基本做法是先明确组织领导，积极做好宣传发动工作，然后根据经济社会发展状况和公共卫生经费投入力度确定服务对象和服务内容，并按照1张公共卫生服务券提供1次服务的原则，核定和发放不同类别的公共卫生服务券[8]。这些地区十几年来不断积极地探索，并取得了一定的成效，积累了宝贵的经验，为今后其他地区政府采用服务券购买基本公共卫生服务奠定了坚实的基础。

2.2.3.2孕产妇对孕产期保健服务的需求加大随着二胎政策的出台，居民对孕产期保健服务的需求不断提高。随着社会经济水平的不断提高，加上全面二孩政策的实施，高龄产妇的比例增高，孕产期高危风险和发生各种并发症的概率增加，人们对孕产妇和新生儿的健康需求不断提高，预防意识加深，开展孕产期健康管理的观念深入人心，对孕产期保健服务的关注也越来越高，孕产妇会主动行使自己获取免费孕产期保健服务的权利，对服务券形式的接受度也较高。

2.2.4威胁

2.2.4.1孕产妇对基层医疗机构不信任一直以来，个别基层医疗机构存在医务人员素质低、业务水平跟不上、技术设备不完善等问题，导致孕产妇对基层医疗机构的信任度较低，即使获得了免费的服务券，传统观念的束缚致使部分孕产妇拒绝到政府签约购买的基层医疗机构获取公共卫生服务，为政府购买孕产期保健服务的顺利进行带来阻碍。

2.2.4.2相关法律法规的缺失虽然国家、张家口市政府和宣化区区政府都出台了鼓励政府购买公共卫生服务的政策，但政府购买服务在我国总体来说仍然处于探索阶段，各地购买服务的方式也各不相同，免费服务券模式并未大规模兴起，该模式实施的相关法律法规缺失。同时，由于孕产期保健服务供给具有较强的专业性，相关法律法规的缺失可能导致在政府购买服务过程中责任不清，不利于政府相关部门及医疗机构的维权与追责。

3 讨论与建议

3.1 加强监督管理，严格考核评估

监督和考核是免费服务券制度顺利实施的重要环节，要加强成本效益的分析，制定合理的考核办法及标准，建立由购买主体、孕产妇及第三方组成的综合评价系统，主要对提供服务的数量和质量进行考核。要重视服务对象的评价和满意度，加大孕产妇满意度在绩效评价考核中的比重，其考核结果要向社会公布，并与补助挂钩。服务券制度要想达到预想的目的如落实预防妇幼保健服务，减少弄虚作假现象，提高公共卫生资金的利用效率等，需要各项运作严格按照规定的程序来进行，这需要与之相适应的业务监督管理机制和考核机制的成熟与完善。

3.2 各政府部门、医疗机构必须密切配合，形成合力

基本公共卫生服务项目是一项由政府买单的系统工程，财政部门是资金监管部门，宣化区免费服务券模式是将项目资金拨付给实际提供服务的医疗卫生机构和社区卫生中心、乡镇卫生院，这种“费随事走，以事定费”的模式必须得到各级财政部门和卫生行政部门认可和支持[9]。另外，基本公卫项目资金有限，宣化区基本公卫项目服务模式目前每项孕产期保健服务的价格参照一级医院收费标准执行，如果按三级医院实际收费，项目资金远远不够，这样对于医院产科而言，势必会影响业务收入，因此，各级卫生行政部门应充分发挥领导作用，必须要和辖区内医院和基层医疗卫生机构做好协调，提高院领导对该制度必要性和重要性的认识，否则该模式将难以运行。

3.3 加大宣传力度

推行服务券模式必须做好宣传工作，要充分利用电视、报刊、网络等各种宣传手段，提供民众对免费孕产妇保健服务这一惠民政策的知晓率，让孕产妇准确了解项目实施的过程和内容。鼓励社会各界积极参与试点工作，为推进政策的顺利实施营造良好的舆论氛围。同时，通过内部人员培训等形式向服务单位及其相关工作人员，尤其是机构的负责人、主管领导、卫生服务人员讲明政策和工作要求，使其能够自觉地配合和落实相关规定。

3.4 加强信息化建设

宣化区妇幼信息化建设尚处在起步阶段，应在这种“费随事走，以事定费”的管理模式基础上，进一步加强信息化建设。将妇幼保健信息系统直接与助产机构进行联网，从而保证孕产妇的信息能完整实时录入并实现全市共享，促进项目绩效考核及孕产妇管理工作的落实。依托现有的卫生信息平台，构建妇幼保健信息系统，以适应实施公共卫生服务券制度的需要，不断提高孕产期健康管理项目工作的质量。

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