丁酸梭菌引起新生儿败血症1例

刘俊保， 翁小红

近年来，随着检测技术的进步，厌氧菌培养方法取得了重大突破。国内外有关厌氧菌引起儿童及新生儿感染的报道也日益增多。厌氧菌血培养阳性率在所有阳性血培养中可达1%～17%，其中以拟杆菌居多，梭菌属的报道相对较少[1]。现将1例丁酸梭菌引起的新生儿败血症报道如下。

1 临床资料

患儿女，生后22 min，因“胎龄小，体重低，生后呼吸不规则22 min ”于2016年10月21日入院。该儿系G2P3，胎龄31周，为双胎小女，其母亲定期产检，无胎膜早破及产前发热史，因“重度子痫前期、双胎妊娠、瘢痕子宫”行剖宫产，患儿出生时羊水清，Apgar评分9～10分，出生体重1 150 g，生后不久出现呼吸不规则、皮肤青紫、无呻吟吐沫、轻度吸气性三凹症，直入新生儿（N）ICU。入院实验室检查：白细胞计数6.15×109/L，中性粒细胞比率0.37，血红蛋白189 g/ L，血小板计数171×109/ L，超敏C-反应蛋白（CRP）＜0.5 mg/L，肝肾功能正常；体格检查：T 35.3 ℃，P 120次 / min，R 60次/min，ΒP 39/20 mmHg，神志清，反应可，早产儿外貌，胸廓无隆起，双肺呼吸音粗、对称，未闻及啰音。入院诊断：“早产儿，极低出生体重儿，双胎儿，小于胎龄儿，新生儿肺炎，新生儿呼吸衰竭”。双胎大男，体重1 100 g，一同入院，相关检查未见异常。

患儿入院后予以磺苄西林钠0.05 g 每6小时1次，补充维生素K1预防出血，脐静脉置管补液以及呼吸支持，并完善相关检查。入院第6天患儿出现屏气、口唇青紫，肤色花纹，呼吸浅促，白细胞计数7.81×109/L，中性粒细胞比率0.79，超敏CRP 14 mg/L，降钙素原33.0 μg/L，考虑继发感染，败血症不除外。入院第7天，血培养回报肺炎克雷伯菌，脑脊液检查排除中枢神经系统感染。入院第8天患儿临床情况无明显好转，停用磺苄西林钠，换用美罗培南0.02 g 每8小时1次抗感染治疗。经治疗5 d后，患儿病情有所改善，实验室检查：白细胞计数8.82×109/L，中性粒细胞比率0.27，超敏CRP＜1 mg/L，降钙素原＜0.1 μg/ L，并开始予奶喂养。入院第22天，血培养2次无菌生长后，停用美罗培南，期间奶量逐渐增加。入院第24天停止吸氧。入院第27天患儿解黄色大便中含黏液及少许血液，奶量较前明显减少，精神差，考虑继发感染，加用头孢曲松0.11 g每日1次抗感染治疗。粪便常规回报：隐血阳性，可见红细胞。入院第29天，患儿精神状态较前明显下降，并出现呼吸不规则，给予头罩吸氧（FIO230%）后好转，皮肤浅黄染，并伴躯干部有花纹。血培养革兰染色回报为：革兰阳性杆菌生长。实验室检查：白细胞计数4.2×109/L，中性粒细胞比率0.54，超敏CRP 8 mg/L，降钙素原0.16 μg/L，当日诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC），予以禁食。入院第34天，血培养回报为丁酸梭菌。入院第35天，血培养回报仍为丁酸梭菌，患儿精神仍然较差，皮肤黄染光照后好转，皮肤花斑未好转，且出现一次呼吸暂停。结合上述情况，考虑患儿为继发丁酸梭菌败血症。将头孢曲松改为头孢美唑0.085 g 每12小时1次进行抗感染治疗2周，患儿奶量正常，停氧后呼吸正常，实验室检查：细胞计数9.51×109/L，中性粒细胞比率0.37，超敏CRP＜0.5 mg/L，待血培养2次阴性后，停用头孢美唑。入院第49天，患儿各种状况良好，转出NICU。

2 讨论

丁酸梭菌，又名酪酸菌，为革兰阳性厌氧杆菌，归属于梭菌属，是1933年由日本千叶医科大学宫入近治博士首先发现并报告。1935年，俄罗斯微生物研究所Kingimiyairi博士从人的粪便和土壤中分离出丁酸梭菌。丁酸梭菌能促进有益的双歧杆菌、乳酸菌、拟杆菌的增殖和有效抑制引起疾病的念珠菌属、克雷伯菌属、大肠埃希菌、痢疾志贺菌和伤寒沙门菌以及腐败菌等的繁殖，从而减少了胺类、吲哚类和硫化氢等有害物质产生。在黏膜屏障正常时，一般不会致病，但如果黏膜屏障结构发生改变，组织缺血等造成局部组织氧化还原电势降低时，会有利于丁酸梭菌的生长、繁殖[2-4]。其引起新生儿败血症常见诱因包括：羊膜早破超过24 h、孕妇有羊膜炎或子宫内膜炎、分娩时产程延长或母亲阴道分泌物有臭味者；早产儿免疫功能更低，出生时如经复苏或因慢性肺部疾病长期用激素治疗时，易遭受厌氧菌感染；经阴道的手术产或出生时窒息经抢救者易导致需氧菌、兼性厌氧菌及厌氧菌混合感染；气管插管时间越长混合需氧及厌氧菌感染机会越多；结膜炎新生儿，结膜分泌物培养常同时有需氧及厌氧菌混合感染；脐炎新生儿中26%合并厌氧菌感染；患坏死性小肠结肠炎也可并发厌氧菌败血症[5]。本患儿丁酸梭菌感染应属于继发感染，患儿早产、出生体重低、基础疾病较多、免疫力低下、长期使用广谱抗生素、脐静脉置管以及合并NEC都为其继发感染的因素。

文献报道厌氧菌败血症在新生儿败血症所占比例较以往明显增高[1]。Lassmann等[6]对 1993－1996 年和 2001－2004年2个时期厌氧菌血培养的情况进行了调查，发现每10万人中，血培养专性厌氧菌的阳性率增加了74%。而在败血症及中枢神经系统感染中常见的厌氧病原菌为脆弱拟杆菌（50%～90%），这可能与脆弱拟杆菌对目前广泛使用的某些抗菌药物耐药有关，其中以新生儿及21～30岁的青年发病率相对较高，其次为梭形杆菌和消化链球菌[5，7]，但由于其检出率较低，往往容易被忽视。Βrook[8]对1 543份厌氧血培养结果进行了分析，厌氧菌检出率仅为7%，而在阳性结果中丁酸梭菌只占到2%。王慧燕等[9]对2010年1 月－2013年11月共36 211份厌氧血培养结果进行了分析，兼性厌氧菌检出率为5.82%；专性厌氧菌检出率为0.30%。而在专性厌氧菌里分离率前3位的分别是厌氧消化链球菌（12.84%）、脆弱拟杆菌（9.18%）和梭状梭菌（8.26%），而丁酸梭菌只占到3.67%，与国外研究大致相同。

厌氧菌感染治疗较为简单，目前临床上公认的广谱抗厌氧菌药物有5种：甲硝唑、氯霉素、头霉素类、亚胺培南、克林霉素。而由厌氧菌引起的血流感染，首选甲硝唑，备选包括头霉素类、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂、克林霉素和碳青霉烯类，一般采用静脉给药，疗程为10～14 d[10-13]。本患儿确诊为丁酸梭菌感染后，立即使用头霉素类药物头孢美唑进行抗感染治疗，其对常见厌氧菌均有良好的疗效，且对新生儿较为安全。

综上所述，本例患儿血培养回报为丁酸梭菌时，存在相应的临床表现以及感染指标的升高，并且患儿合并有NEC以及多种继发感染的危险因素，因此诊断丁酸梭菌败血症较为明确。但可能由于丁酸梭菌致病力较弱，所以患儿相应的临床表现并不典型或严重，感染指标只是轻微升高。因此，对于患有NEC的新生儿，尤其是伴有多种危险因素的患儿，即使实验室检查只是轻微异常，甚至正常，但在出现相关临床表现时，也应警惕厌氧菌的感染。

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