我国细菌耐药监测工作需要进入2.0时代

胡付品， 朱德妹

1 前言

抗生素的发现和应用控制了大多数由细菌引起的感染， 明显降低了与感染相关的死亡率。但细菌耐药性的出现和广泛传播为临床抗感染治疗带来极大的挑战。细菌耐药监测通过分析国家、地区和部门的细菌耐药现状，监测细菌耐药性变化，掌握耐药菌株在特定人群的分布，制订遏制耐药细菌流行播散的有效措施，为临床抗感染的经验治疗和遏制细菌耐药性蔓延提供参考依据，同时亦可帮助研究机构和制药公司有目的地开发新的抗菌药物[1-2]。

通过系统收集、整体分析和全面评价细菌耐药监测数据，进行不同时间、不同国家、不同地区、不同单位、不同部门或不同人群间细菌耐药监测数据的分析比较，得出科学结论，为相应的公共卫生部门制定相关决策提供科学、可靠的数据资料。同时，细菌耐药监测工作的开展亦可促进参加细菌耐药监测网点医院从事临床微生物相关工作人员技术水平的提高。

当前，我国细菌耐药监测工作开展如火如荼，既有国家级的细菌耐药监测网络，亦有区域性以及各单位的细菌耐药监测网络。通过梳理已开展多年的细菌耐药监测工作，既能发现不同监测网络之间许多共同的特点，亦能发现某些细菌耐药监测工作中的亮点和不足之处[3]。面对日益严峻的细菌耐药形势，细菌耐药监测工作需有新的变化以适应时代要求。为更好地描述不同层次的耐药监测工作，以及对未来的细菌耐药监测工作进行展望，本文将相对传统的细菌耐药监测工作称之为“1.0时代”，而将能代表未来发展方向的细菌耐药监测工作称之为“2.0时代”，并分别描述“1.0时代”和“2.0时代”细菌耐药监测工作的特点。

2 “细菌耐药监测1.0时代”的特征

2.1 药敏试验方法

药敏试验方法为自动化仪器法或纸片扩散法，以琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或E试验法进行补充。从事细菌耐药监测工作人员对药敏试验方法的关键环节并不十分熟悉，尤其是自动化仪器在药敏试验过程中的局限性（包括抗菌药物浓度设置、药物检测局限性等）；过于依赖自动化仪器经仪器专家系统“修正”后的药敏试验结果；不同自动化药敏系统间同一细菌抗菌药物选择的差异，导致细菌耐药监测数据结果呈多样化。

2.2 数据收集和结果发布

“1.0时代”，细菌耐药监测中心收集数据仍处于E-mail接收的方式，信息系统落后。仅收集常规药敏试验结果。耐药监测数据中存在的问题依靠人工审核，容易“漏过”可能错误的药敏试验结果。不被主流细菌耐药监测软件兼容的数据文件需要手工转换，而数据格式转换过程中可能会出现数据丢失、错位等常见问题，且数据格式要求相对单一[4]。细菌耐药监测结果发布严重滞后，通常上一年度的数据至少延迟6个月后才能正式发表，导致细菌耐药监测数据无法及时被采用。

2.3 菌种库的建设

大多数细菌耐药监测单位没有建立菌种库，不保存常规分离的临床菌株，导致对细菌耐药监测数据中发现的问题无法进行可追溯的复核、确认。

2.4 科学研究

大多数从事细菌耐药监测工作人员缺乏对细菌耐药机制研究的经历，不理解各类抗菌药物的抗菌活性特征和不同细菌的耐药机制特征，因而无法对少见、罕见或错误的细菌耐药监测数据进行解释或及时纠正。

2.5 临床沟通

限于实验室人力和专业水平，从事细菌耐药监测人员很少将细菌耐药监测结果与临床实际情况进行结合。对于细菌耐药监测软件不熟悉，未能充分发挥软件应有的功能，无法对细菌耐药监测数据进行深入细致的分析和利用。面对多重耐药、广泛耐药或全耐药细菌在医院环境内的流行播散，无法利用细菌耐药监测结果为临床抗感染治疗提供及时的、精准化的指导，亦不能发挥遏制耐药细菌流行播散应起的前哨“侦察兵”作用[5-6]。

3 “细菌耐药监测2.0时代”的特征

3.1 信息化程度高

3.1.1 通过信息化建设实现细菌耐药监测数据实时提取 “2.0时代”的细菌耐药监测网络体系中，医院临床微生物室一旦常规正式上报细菌药敏试验结果，细菌耐药监测网中心单位的信息系统即可实时获取该数据，及时发现药敏数据中存在的问题，并快速加以纠正。在信息化建设方面，新疆细菌耐药监测网走在全国前面。该监测网通过建立在线数据实时抓取系统，对成员单位内的细菌耐药监测数据进行实时分析，以最大程度发现并及时纠正错误的细菌耐药监测结果。

3.1.2 高效的数据上报在线信息系统的建立 在2.0时代”的细菌耐药监测网络体系中，细菌耐药监测数据的接收不再使用E-mail的方式，而是通过在线上报系统直接上传。该系统同时具有预警预报功能，自动识别不合格的细菌耐药监测数据并自动进行替换、纠正；可自动进行细菌耐药监测数据的统计分析并生成细菌耐药监测报告；可自动识别多种不同格式的数据并进行在线自动转换（如DΒF、xls和txt等）。已建成多年并不断完善的全国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Resistance Surveillance System， CARSS）的数据上报信息系统已具备“2.0时代”的特征。该系统完全由我国自主研发，具有数据上报、自动纠错、预警预报的功能，并能对数据进行高效的统计分析并自动生成细菌耐药监测报告。

3.1.3 细菌耐药监测结果快速发布 “2.0时代”，细菌耐药监测数据不再局限存储于电脑，同时存储于云端。细菌耐药监测数据的发布亦不仅仅局限于论文的形式，任何有权限的人员均可通过对云端细菌耐药监测数据的调用，进行深入且个性化的数据统计和分析，如已发布的“CHINET在线”网站（www.chinets.com），将使临床医师能及时地根据需求个性化分析细菌耐药监测数据。

3.2 药敏试验方法学

“2.0时代”的细菌耐药监测工作，药敏试验方法变得相对单一，不再仅收集各医院常规细菌药敏试验结果，而是通过收集各类需进行耐药监测的重要临床分离菌株，运送至中心实验室，以统一的药敏试验方法对收集的菌株进行药物敏感性测定。药敏试验方法通常为琼脂稀释法或微量肉汤稀释法，而抗菌药物的选择亦往往包括国际上最新研发或面市的药物，超前监测其耐药变迁。

3.3 菌种库的建设

大多数细菌耐药监测单位已建立菌种库，对细菌耐药监测数据中发现的问题及时进行可追溯性的复核、确认，最大程度减少细菌耐药监测数据中存在的问题。

3.4 科学研究

从事细菌耐药监测工作人员有科研经历，通过以区域为单位，联合开展重要细菌的流行病学调查研究，既可为少见或罕见耐药细菌的解释提供依据，亦可为后续遏制此类耐药细菌的流行播散提供科学依据[7]。

3.5 紧密结合临床

“2.0时代”，细菌耐药监测工作与临床紧密结合，为临床抗感染治疗提供协助。通过深入分析细菌耐药监测数据，发现不同地区、不同医院、同一医院不同科室细菌耐药监测结果的差异；通过开展主动监测，针对感染部位重要病原菌进行系统深入的监测，实验室与临床紧密结合，使细菌耐药监测结果更好地为临床抗感染治疗提供指导。

3.6 网络融合

细菌耐药监测网与抗菌药物临床应用监测网以及医院感染控制相关网络的紧密联合，使细菌耐药监测工作在为抗菌药物的合理使用、临床抗感染的精准治疗、耐药细菌的感染预防和控制等方面发挥更重要的作用。2017年5月，上海市卫生和计划生育委员会成立“上海市卫生计生委抗菌药物临床应用与管理专家委员会”[8]，在国内首次成立整合细菌真菌耐药监测、抗菌药物临床应用监测和医院感染控制的“三网联动”专委会，加强细菌真菌耐药监测与防控，充分发挥多部门、多学科专家的管理与技术优势，应对细菌耐药。

3.7 参比实验室

细菌耐药监测工作从”1.0时代”到“2.0时代”的转换过程中，与细菌耐药监测工作相关参比实验室的建立已是大势所趋。当前，全球很多发达国家均建立了临床微生物参比实验室，但我国目前并无该实验室。作为临床微生物检验领域的权威机构，参比实验室将在疑难菌株和重要耐药菌株的最终复核鉴定和结果解释、抗菌药物药敏试验折点的制定和更新、耐药菌感染预防和控制相关指南的撰写与实施、以及进一步加强实验室与临床的沟通等方面发挥重要的引领作用。

[1]金少鸿， 马越. 国内细菌耐药性监测及研究进展[J]. 中国新药杂志， 2005， 14（3）： 265-268.

[2]陈民钧， 王辉. 要重视耐药监测[J]. 中华检验医学杂志，2002， 25（6）： 325-326.

[3]胡付品，朱德妹. 细菌耐药性监测数据处理应注意的问题[J].中国感染与化疗杂志， 2016， 16（5）： 667-672.

[4]周贵民， 张军民. 我国细菌耐药性监测应注意的几个问题[J].中华检验医学杂志， 2004， 27（1）： 5-6.

[5]汪复. 应加强细菌耐药性和耐药菌感染的研究力度[J]. 中华医学杂志，2006， 86（9）： 579-580.

[6]朱德妹. 进一步加强细菌耐药监测[J]. 中华检验医学杂志，2006， 29（10）： 865-866.

[7]张莉萍. 提升微生物实验室能力，加强细菌耐药监测[J]. 临床检验杂志， 2013， 3l（10）： 723-725.

[8]上海市卫生计生委. 关于成立上海市卫生计生委抗菌药物临床应用与管理专家委员会的通知[EΒ/OL]//2017[2018-02-01]. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1509/u1ai141600.html.