单核细胞增生李斯特菌脑膜炎1例

李 佳， 田卓民

1 临床资料

患者男，80岁，退休干部。既往体健，于2015年6月7日因剧烈头痛，神志恍惚入院。入院前1 d，开始发热伴头痛，自以为“感冒”，服“布洛芬”，体温暂时降至正常后复升达40.5 ℃。入院当天查体：T 39.0 ℃，P 100次 / min，R 20次/min，ΒP 150/90 mmHg，神志恍惚，言语欠流利，颈项强直，四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，腱反射（++），Kernig征（+），双侧巴氏征（-），双侧指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验欠合作。外周血白细胞14.0×109/L，中性粒细胞比例0.925；血沉 24.0 mm/h，肝肾功能正常。6月8日腰穿初压266 mmH2O，末压159 mmH2O，脑脊液（CSF）外观无色透明，白细胞355×106/ L，葡萄糖 1.41 mmol/L，氯化物106.0 mmol/ L，蛋白 3.63 g/ L。在细菌学结果尚未回报的情况下，治疗方案：甘油果糖250 mL，每8小时1次静脉滴注，哌拉西林-他唑巴坦钠静脉输注，联合异烟肼、利福平、乙胺丁醇口服；地塞米松静脉注射。3 d后（6月11日），意识障碍加重，嗜睡，仍发热，体温达39.8 ℃，外周血白细胞12.4×109/ L，中性细胞比例0.874 ，当日CSF与血细菌培养回报均为“单核细胞增生李斯特菌（Listeria monocytogenes）” ，CSF细菌涂片阴性，抗酸染色（-）、墨汁染色（-）， 结核抗体（-）。将治疗方案更改为氨苄西林2 g，每6小时1次静脉滴注，继续甘油果糖治疗。同时进行第2次腰穿，初压179 mmH2O， 末压99 mmH2O，CSF外观无色透明，白细胞计数295×106/L，葡萄糖 2.98 mmol/ L，氯化物108.9 mmol/L，蛋白1.84 g/ L。第2次腰穿CSF和血培养回报仍为单核细胞增生李斯特菌。而CSF细菌涂片阴性、抗酸染色、墨汁染色均（-），CSF结核抗体（-）。氨苄西林治疗4 d后，患者神志完全转清，但语言欠流利，体温37.4 ℃，外周血白细胞8.30×109/L，中性细胞比例0.672。入院第10天，体温及生命体征正常。住院期间共做7次腰穿，自第3次腰穿开始，CSF压力正常，常规和生化结果逐步趋于正常，连续3次（第 3、4、5次）CSF和血细菌培养结果均为阴性。氨苄西林静脉滴注3周，氨苄西林胶囊口服4周后痊愈出院。

2 讨论

1924年Murray发现第1例单核细胞增生李斯特菌病（Listeria monocytogenesdisease）[1]，已报道的该病主要发生在欧美发达国家，而亚洲、非洲及南美洲等发展中国家很少见。 单核细胞增生李斯特菌是李斯特菌属中现有的2个群7个种之一的短小革兰阳性无芽胞杆菌。该菌生长在广泛的自然环境中，最适宜生长温度30～37 ℃，可在冰箱贮存的多种食品中繁殖，是典型的耐寒性细菌，亦为食源性致病菌。主要存在于冷藏肉类制品、乳产品、海鲜以及蔬菜水果中。能使人和哺乳动物致病，并引起血流感染及神经系统感染，病死率较高。近年，欧美国家常有关于单核细胞增生李斯特菌食物中毒事件的报道，我国相关报道较少。人体感染单核细胞增生李斯特菌通常是通过胃肠道食入污染的食物。虽然本病可能暴发，但以散发为主。据近年来美国CDC的统计数据，美国的人群发病率为2/百万～9/百万，1989－1993年的年发病率已降低了44%，此与严格的食品法规有关。近年的发病率为3/百万[2]。到目前为止，我国尚无准确的发病率报道，但有资料认为1个月以下幼儿及60岁以上的老人发病率最高[3]。

单核细胞增生李斯特菌系胞内致病菌，不产生内毒素，可产生β溶血素，是该菌的主要毒力因子之一。无流行病学资料或临床证据支持人与人之间传染，受感染的患者也不需要隔离。可以有垂直传播即母亲传给胎儿。人体对单核细胞增生李斯特菌的免疫属于细胞免疫。单核细胞增生李斯特菌进入人体血循环后可播散至任何部位，但是更趋向于中枢神经系统。也有较少见的情况，即该菌在轴索内经脑神经到达中枢神经系统。成人感染该菌主要表现为各种脏器的实质性病变，包括胃肠炎（多见于暴发流行）、心内膜炎、血流感染、脑膜炎和中枢神经系统的局灶性感染，其中，脑膜炎最常见 。有报道称，在美国单核细胞增生李斯特菌脑膜炎占所有成人社区获得性细菌性脑膜炎的5%～10%，病死率为15%～26%，而且不随时间推移有所改变[4]。

关于单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的诊断，除根据病史及临床表现外，最重要的依据是CSF细菌培养[5]，但是在得到CSF培养阳性结果之前，很难作出针对单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的治疗决定。腰穿压力增高，CSF细胞学检查显示白细胞计数增高，生化检查蛋白定量增高、葡萄糖降低、氯化物降低，只提示符合化脓性感染，此时需要鉴别的还包括常见的脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎等。此外，结核性脑膜炎（非化脓性炎症）CSF的细胞学表现几乎与之相似，此时结合临床并等待培养结果，有助于鉴别。

尽管本例患者的现病史不存在可以怀疑单核细胞增生李斯特菌感染的某些情况如血液恶性肿瘤、AIDS、器官移植以及应用皮质激素等，但该患者高龄同时具有急性脑膜炎的临床表现，在我们接诊的第1天即警惕该菌感染的可能性。住院后第3天，CSF和血培养均回报单核细胞增生李斯特菌阳性，且CSF常规生化基本符合化脓性感染，因此确定了单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的诊断。此外，及时与临床细菌室人员沟通，特别提醒留意该菌的可能，尤其对于这类少见细菌经验不多的实验员来说也很关键。在判断培养结果方面，要警惕单核细胞增生李斯特菌可能被误认为类白喉杆菌、链球菌、肠球菌或流感嗜血杆菌[6]。应强调2种情况须谨慎对待：①不要随意将初见的革兰阳性杆菌误判为标本污染；②初次培养出革兰阴性杆菌后，转血平皿再培养，结果为革兰阳性杆菌的情况[7]。当单核细胞增生李斯特菌胃肠炎暴发流行而常规粪便培养结果阴性时，推荐作特殊粪便培养。单核细胞增生李斯特菌可以在许多不发病的人肠道中定植。另外，为排除污染菌血培养标本应送检双份，即左、右手2个部位采血，中间间隔半小时；同时送CSF细菌培养[8]。本例CSF和血培养送检后3 d即回报单核细胞增生李斯特菌阳性。

单核细胞增生李斯特菌脑膜炎治疗包括脑膜炎的一般治疗和针对病原的抗生素选择。本例在甘油果糖脱水降颅内压以及其他支持治疗基础上，抗生素的选择在CSF培养结果回报前，应用哌拉西林-他唑巴坦钠联合抗结核药物，是基于对多种病原菌的覆盖，如较常见的脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，以及在不能排除结核性脑膜炎时联合抗结核药物治疗，类似病例时有报道[9]。确诊单核细胞增生李斯特菌脑膜炎后，立即改用氨苄西林作为首选药物。此外，首选大剂量青霉素，以及青霉素与氨基糖苷类联合具有协同作用。青霉素过敏者可选用甲氧苄啶-磺胺甲唑。单核细胞增生李斯特菌脑膜炎的抗生素治疗疗程应不少于3周，而脑脓肿需6周以上[10]，本例仅以氨苄西林单药，剂量为2 g，每6小时1 次，日用量8 g，4 d后，神志完全转清，体温降至37.4 ℃，外周血白细胞降至8.30×109/L，中性粒细胞比例0.672；腰穿压力逐渐下降，CSF常规、生化检查结果均逐渐趋于正常。本例总疗程7周。

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