不保留胸腔引流管在微创肺癌术后加速康复外科中的临床研究

刘建

加速康复外科是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新优化、组合以加快手术患者术后恢复、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列综合措施［1］。保留胸腔引流管是微创肺癌术后的常规操作, 引入加速康复外科理念后, 这一常规正在被逐渐改变。胸腔引流管的应用优化更有利于微创肺癌术后患者快速康复。引流管管径越来越小, 拔除胸腔引流管时间越来越短, 术后拔管指征不一定要＜100 ml/d, 而是若无漏气, 300 ml/d也可拔除［2］, 也有一些胸腔镜下切除肺大泡术后不保留胸腔引流管的报道［3］。选取2016年7月～2017年6月本科30例接受胸腔镜微创肺癌切除手术的患者, 探讨术后不保留胸腔引流管促进加速康复的可行性与安全性, 总结其临床经验。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月～2017年6月于本科接受胸腔镜微创肺癌切除手术患者30例, 其中男25例, 女5例,年龄48～80岁, 中位年龄56.6岁。术前均予胸部CT检查,均为周围型病变, 病灶直径0.5～4 cm, 无纵隔淋巴结肿大 , 无胸膜增厚、钙化。

1.2 手术方法 所有患者均为单侧胸腔镜微创手术, 均采用双腔支气管内插管单肺通气, 健侧卧位。均采用单操作孔胸腔镜手术, 腔镜孔位于腋中线第7 肋间或第8肋间(1.5 cm),操作孔位于腋前线第4或第5肋间(3～7 cm)。全腔镜下操作,处理肺部病灶、血管、支气管均使用腔镜切割缝合器械, 切除病灶并清扫淋巴结之后, 确切止血, 冲洗胸腔, 腔镜下仔细检查证实没有漏气, 仔细将胸腔内液体吸尽。经腔镜孔置入胸腔引流管, 缝合操作孔, 将引流管另一端置入引流瓶中,手术结束前麻醉师给予适度膨肺排气至引流管中完全无气泡溢出, 迅速拔除引流管, 并收紧预置缝线封闭腔镜孔。术后返回胸外科监护病房, 当天给予持续心电监护, 监测血压、心率、血氧饱和度, 术后第1天床旁站立位胸部X 线片检查。

2 结果

30例患者均顺利完成手术, 其中肺叶切除术23例, 肺叶楔形切除术7例；30例患者均行淋巴结清扫, 无中转开胸。手术时间35～120 min, 平均手术时间(70.6±16.5) min, 术中出血量5～65 ml, 平均术中出血量(19.6±15.2)ml。术后病理诊断腺癌23例, 鳞状细胞癌6例, 小细胞肺癌1例。30例患者术后均未出现严重并发症。所有患者术后第 1 天均已下地活动, 并行床旁站立位胸部X 线片检查, 均未见气胸表现, 2例患者提示有少量胸腔积液, 均不需进一步处理或再次放置胸腔引流管。术后住院时间3～10 d, 平均住院时间(6.5±1.2)d。出院后1个月复查胸部CT, 所有患者均未见胸腔积液积气。

3 讨论

放置并保留胸腔引流管一直以来是胸外科术后的常规操作, 既利于引流出术后胸腔内的气体、液体, 有利于余肺的膨胀, 又便于随时观察术后胸腔内的出血、肺漏气等情况。通常拔除胸腔引流管的指征为术后胸腔引流量≤100 ml/d、术侧肺膨胀良好且无肺漏气［4］。但术后保留胸腔引流管的弊端也不容忽视：胸壁插管处疼痛明显, Bjerregaard等［5］报道胸腔镜手术后患者的疼痛主要由胸腔引流管引起, 胸腔引流管质硬, 摩擦刺激皮肤、肋间神经、胸膜或膈肌, 引起剧痛；保留胸腔引流管刺激胸膜炎性分泌增加, 增加胸腔引流量,更延长带管时间；患者对术后的胸腔引流管均有程度不等的恐惧心理, 唯恐被牵拉拔脱, 限制患者早期活动, 导致患者不敢深呼吸、咳嗽、咳痰, 影响患者睡眠, 增加脱管等术后护理不良事件发生的风险。

如何优化微创肺癌术后管道管理, 克服保留胸腔引流管带来的不利影响, 促进患者加速康复。作者总结了近两年来本院病例资料, 发现随着胸腔镜微创手术技术的提高, 近两年来本院微创肺癌患者术后总引流量基本＜200 ml, 大部分患者术后第1天即可拔管, 然后开始尝试术后不保留胸腔引流管, 并取得满意的效果。作者的体会是, 微创肺癌术后不保留胸腔引流管需要尽量满足以下几个条件：选取周围型肺癌病例, 病灶直径＜4 cm, 无明显纵隔淋巴结肿大, 无胸膜粘连、钙化；术者胸腔镜手术操作娴熟, 手术创伤小, 术中使用一次性肺切割缝合器, 术中止血彻底, 仔细检查肺残缘无漏气,手术时间短；麻醉师在术中及关胸后采取低潮气量通气, 术后在确保肺复张的同时, 避免胀肺造成肺残缘裂开、漏气；把好手术最后一道关, 关胸时避免跨肋缝线, 以免损伤肋间血管［6-9］。

不放置胸腔引流管的术后患者, 应安置于胸外科专科监护病房, 由专科医护人员严密监测血压、心率、血氧饱和度, 定时胸部叩诊、听诊, 及时行床旁站立位胸部 X 线片检查, 以确保能及时发现胸腔内积液积气情况。若有大量胸腔积液积气, 应果断重新放置胸腔闭式引流管, 已确保患者安全［10,11］。

综上所述, 胸外科手术团队要树立加速康复的理念, 术前充分评估、筛选适合的患者, 并做好术中的微创操作及术后监护管理, 部分胸腔镜微创肺癌手术后不保留胸腔引流管安全可行。胸腔镜肺癌微创手术后不保留胸腔引流管的优点显而易见, 减轻术后疼痛、减少镇痛药物的使用, 使患者更早下地活动、更配合咳嗽咳痰, 减少并发症发生, 进一步缩短术后住院时间, 这更符合加速康复外科的理念。

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