泊沙康唑预防再生障碍性贫血移植患者侵袭性真菌病的临床观察

黎宇苗， 王顺清， 周 铭， 吴亮亮， 王彩霞， 毛 平， 张玉平

侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD）是化疗或造血干细胞移植（HSCT）后血液病患者的主要死亡原因[1-2]，文献报道造血干细胞移植术后1年IFD累积发生率为16.4%，且IFD伴随着较高的病死率，尤其是曲霉病，相关病死率约为40%。因而，在造血干细胞移植过程中，选择抗菌谱广、疗效肯定、安全性好的预防用抗真菌药，显得尤为重要，泊沙康唑因其抗真菌谱广、不良反应小等优势，已被多家指南推荐为造血干细胞移植期间预防真菌感染的一线用药[3-6]。与白血病等疾病不同的是，再生障碍性贫血患者由于发病时的粒细胞缺乏（粒缺）、长期使用免疫抑制剂及反复接触广谱抗生素等原因，导致移植早期尤其是移植前及预处理阶段以曲霉为代表的丝状真菌呈更加高发特征，而目前国内针对再生障碍性贫血异基因造血干细胞移植期间使用泊沙康唑预防真菌感染的研究很少。我院近期46例接受造血干细胞移植的重型再生障碍性贫血（SAA）患者，从移植预处理开始至移植后中性粒细胞植活期间使用泊沙康唑口服液预防IFD，获得满意疗效，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心回顾性研究，共收集46例广州市第一人民医院2014年5月－2016年8月住院的再生障碍性贫血患者，均行异基因HSCT。其中男28例，女18例，中位年龄为27岁（14～53岁）。其中26例为SAA-I型，14例为SAA-II型，4例为再生障碍性贫血-阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征，1例为肝炎后再生障碍性贫血，1例为妊娠相关性再生障碍性贫血。移植前中性粒细胞中位数为0.46（0.01～1.3）×109/L，中位病程为 50 d（10～3 650 d）。其中40例患者移植前处于粒缺状态，粒缺持续中位时间为22 d（10～34 d）。

1.2 方法

1.2.1 预处理方案及移植物抗宿主病（GVHD）预防方案 8例人类白细胞抗原（HLA）相合同胞供者移植患者采用环磷酰胺（CTX）+兔抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）方案：CTX 50 mg·kg-1·d-1×4 d+ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。19例HLA相合供者（含11例同胞和8例非血缘）移植患者采用氟达拉滨（Flu）+CTX+ATG方案：Flu 30 mg·m-2·d-1×4 d+ CTX30～40 mg·kg-1·d-1×4 d+ ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。19例亲缘单倍体移植患者采用改良白消安（ΒU）/ 环磷酰胺（CY）+ATG预处理方案（北京大学人民医院方案）： ΒU 0.8 mg·kg-1·d-1每6小时1次×2 d + CTX 50 mg· kg-1·d-1×4 d+ATG 2.5～3 mg· kg-1·d-1×4 d。所有患者均使用糖皮质激素预防ATG可能引起的血清病。所有患者均采用短程甲氨蝶呤+环孢素方案预防GVHD，其中非亲缘供者移植和亲缘单倍体移植患者加用吗替麦考酚酯。

1.2.2 移植前感染情况 40例患者移植前处于粒缺状态，其中23例患者在移植前2周有发热，体温超38 ℃，伴或不伴咳嗽、咯痰等症状，曾接触过包括碳青霉烯类等广谱抗生素。治疗后上述23例患者在预处理前体温恢复正常。46例患者均在移植前胸部CT、1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）、半乳甘露聚糖检测（GM试验）等检测除外IFD，为真菌一级预防。

1.2.3 真菌预防方案 自预处理第1天（移植前7 d）开始，使用泊沙康唑口服液（posaconazole，商品名Noxafil）200 mg每日3次，餐后口服（适当进食高脂食物以提高生物利用度），如因预处理或移植后GVHD等原因，患者出现严重口腔溃疡（Ⅲ～Ⅳ度）、胃肠道反应等导致患者无法进食，以及发生＞6次/d的腹泻或者腹泻量＞1 000 g/ d，严重影响泊沙康唑摄入或吸收时，给予米卡芬净50 mg/d静脉滴注进行桥接，直至上述症状改善，恢复原口服泊沙康唑预防真菌感染。预防至中性粒细胞植活，并行胸部CT、G试验、GM试验排除IFD后结束。

1.2.4 真菌感染监测及诊断 患者自预处理后出现发热，均自外周血和深静脉置留管中采样进行病原学的培养（包括细菌和真菌），有咳嗽、咯痰患者行痰培养，有口腔溃疡或咽痛者行口腔拭子检查，有肛周疼痛者行肛周拭子检查，同时行G试验、GM试验，以及相应感染部位影像学检查（如胸部CT）等。IFD诊断参照我国血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准和治疗原则[6]分为确诊、临床诊断和拟诊。预防治疗有效的评判指标为：开始预防性抗真菌治疗至停药后7 d内无新发IFD（突破性真菌感染，breakthrough fungal infection），治疗期间未因药物不良反应或不能耐受而停药。

1.3 安全性评价 治疗期间详细观察症状、体征及化验检查变化，并记录有无不良反应发生及其表现、严重程度、持续时间、针对不良反应的处理方法及疗效。记录药物临床不良事件（AE），根据美国癌症协会的标准[7]进行分度，分为与药物可疑相关、可能相关与明确相关。将AST升高≥正常值3倍及血肌酐升高≥正常值1.5倍均为停药指征。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件分析，对定性资料采用绝对数、率、构成比等描述，对定量资料采用均数、中位数、绝对数、率、比例等描述。

2 结果

2.1 移植后基本情况

同胞全合及单倍体移植病例采用骨髓联合外周血干细胞输注，非血缘异基因造血干细胞移植均为外周血干细胞，输注干细胞数量：MNC（骨髓+外周血或外周血）11.27（7.41～16.82） ×108/ kg，CD34+细胞5.65（1.89～10.02）×106/kg。所有患者均顺利植入，均达到中性粒细胞和血小板植活，外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）谷值的中位数为0.02（0～0.05）×109/L，中性粒细胞植活的中位时间为10（8～19）d，血小板植活的中位时间为11（8～25）d。移植后28 d行血型、性染色体和短串联重复序列PCR检测，所有患者的供者细胞占95%以上，提示良好植入。14例患者发生急性GVHD，其中Ⅰ度7例、Ⅱ度6例、Ⅲ度1例。7例Ⅰ度GVHD患者经增加环孢素剂量或短期加用泼

2.2 感染情况

2.2.1 细菌学检测和抗菌药物治疗 除1例患者外，45例患者在骨髓空虚期出现发热症状，发热的中位时间为5 d（1～13 d）。从血培养中检出大肠埃希菌3例，肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、铜绿假单胞菌各1例，痰培养检出肺炎克雷伯菌1例，另从导管取样中检出溶血葡萄球菌1例，肛周拭子检出大肠埃希菌2例、肺炎克雷伯菌1例，检出率为26.7%。21例患者经一线广谱抗菌药物治疗5 d内热退，余24例粒缺伴发热者则持续了5 d以上，后均加用抗革兰阳性菌药物如万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁作加强治疗。加用抗革兰阳性菌药物后仍有6例发热持续时间＞7 d。

2.2.2 真菌检测和抗真菌治疗 46例患者接受泊沙康唑口服液预防性治疗时间的中位数为26 d（15～41 d）。45例粒缺伴发热患者行血、痰等真菌学培养，结果均为阴性。6例粒缺伴发热，使用广谱抗生素后体温控制欠佳，且发热时间持续＞ 7 d的患者（占粒缺伴发热患者的13.3%），G试验、GM试验均呈阴性，因患者在层流仓，且处于粒缺状态，未行胸部CT检查，上述患者均经验性将泊沙康唑口服液改予静脉广谱抗真菌药物治疗，其中5例患者短期（3～5 d）静脉使用抗真菌药物伏立康唑，待粒细胞恢复、体温正常后对患者行胸部CT平扫，均未发现可疑肺部病灶，动态监测的GM试验均呈阴性结果，不考虑突破。另1例在移植前预处理过程中出现抽搐，后反复高热，行胸部CT考虑吸入性肺炎，多次痰培养提示肺炎克雷伯菌（产ESΒL），不排除合并真菌感染，将泊沙康唑口服液改予静脉应用醋酸卡泊芬净经验性抗真菌治疗，亦不考虑突破。结合临床、实验室结果，影像学以及微生物学依据，按照IFD诊断标准，尚无一例达到临床诊断和／或确诊的标准。无一例发生真菌感染相关死亡。

2.3 其他并发症及不良反应

14例患者出现不同程度的口腔黏膜炎，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度4例，Ⅲ度2例，经加强口腔护理，随着造血重建后逐渐得到缓解，无患者因口腔黏膜炎停服泊沙康唑。12例患者曾出现不同程度腹泻，其中Ⅰ度9例、Ⅱ度3例，无患者因腹泻停服泊沙康唑。3例患者出现肝功能转氨酶轻度升高尼松龙等治疗后缓解，6例Ⅱ度及1例Ⅲ度急性GVHD患者上述治疗后效果欠佳，经加用抗CD25单抗（舒莱）后控制。（＜正常值2倍），考虑为预处理化疗药物所致，不考虑为泊沙康唑所致，继续服用泊沙康唑及加强护肝后转氨酶降至正常。未出现肾功能受损。未发现其他与药物相关不良反应。无一例患者因药物不良反应停药，无一例患者需使用米卡芬净桥接预防。

2.4 疗效

46例患者在泊沙康唑口服液预防结束后1周、2周和4周分别行真菌检测G试验、GM试验及胸部CT，均未发现真菌感染征象，可判定为真菌预防成功。

2.5 随访

截至2016年10月31日，46例SAA患者行异基因造血干细胞移植后中位随访时间为15.5个月（2～29个月），41例存活，定期复查无真菌感染证据。5例患者死亡，其中3例因GVHD合并感染死亡，最早死亡病例发生在移植后4个月，1例因吸入性肺炎死亡，1例因移植术后移植物排斥行第二次移植，继发性移植物植入功能不良死亡。

3 讨论

再生障碍性贫血中的SAA和极重型（V）SAA病情凶险，如不经正规治疗，1年生存率仅为9.6%[8]，感染（包括真菌感染）成为SAA死亡的主要原因。SAA/VSAA往往长期持续性粒缺，常因并发细菌感染被迫反复使用广谱抗生素，治疗中为防治ATG引起的血清病、GVHD的治疗等均需应用大剂量皮质激素，而激素可导致单核细胞向感染部位的迁移减少，损伤其吞噬功能，可减弱巨噬细胞对真菌的反应并阻止其释放细胞趋化因子，导致患者对真菌感染防御能力的减弱。其中肺部是发生IFD最常见的部位，达87.4%，其次为血流感染，曲霉与念珠菌是最主要的病原菌。IFD伴随着较高的病死率，HSCT受者接合菌感染的预后更差，总体死亡率50%以上。总之，SAA/VSAA患者真菌感染预防与治疗的重要性越来越受到临床医师的重视，我国指南[6]将伴有严重粒缺或接受抗胸腺免疫球蛋白治疗或HSCT的SAA患者列为需要进行真菌预防的人群。本研究分析46例再生障碍性贫血患者，HSCT前已有40例处于粒缺状态，23例患者曾发热使用广谱抗生素治疗，移植预处理前患者均进行中心静脉置留管，预处理方案均含强效免疫抑制剂ATG+/-Flu，同时使用激素预防血清病，预处理过程中全部出现重度粒缺，ANC谷值的中位数仅0.04×109/L，中性粒细胞植活的中位时间为10 d，移植术后均使用一种或多种免疫抑制剂预防GVHD。综上所述，本组患者具有真菌感染特别是曲霉感染的高危因素，故应选用能更有效预防IFD的药物。

随着新一代抗真菌药物的出现，预防用抗真菌药可明显降低化疗或HSCT术后血液病患者的全因死亡率[9]，然而使用何种药物使患者更加受益仍然存在争议。泊沙康唑作为第2代口服三唑类广谱抗真菌药，抗真菌谱广，尤其对比较罕见、威胁生命的IFD有效，且泊沙康唑抗菌效力强，因此2008年美国感染病学会发布的侵袭性曲霉病治疗指南[3]即推荐泊沙康唑作为HSCT患者以及急性髓细胞白血病（AML）或骨髓增生异常综合征（MDS）患者合并罹患侵袭性曲霉病高风险因子时的一线预防用药。目前，泊沙康唑口服液预防IFD的有效性及安全性多见于国外文献，Döring等[10]比较3组各50例行HSCT的血液病患儿，分别采用口服泊沙康唑、伊曲康唑、伏立康唑，前者的安全性及有效性均不亚于后2组。黄劲龙等[11]荟萃分析表明泊沙康唑可作为两性霉素Β脂质体复合物、氟康唑、伊曲康唑等预防IFD的良好替代药物，能更有效地预防真菌感染，减少IFD相关死亡率，而且不增加不良反应发生的风险。

本组再生障碍性贫血患者从预处理方案第1天开始，均采用泊沙康唑口服液预防性治疗，预防治疗的中位时间为26 d。6例应用广谱抗菌药物经验性治疗仍持续发热7 d以上，因早期对泊沙康唑口服液使用经验的不足，在此类患者反复发热情况下，短期（均未超过1周）改给予静脉广谱抗真菌药的经验性治疗，占所有粒缺伴发热患者的13.3%。经临床反复甄别，未发现真菌感染证据，因而不考虑真菌突破。提示对于接受HSCT的SAA患者，在预处理期间及移植后免疫功能初步恢复期间，应用泊沙康唑口服液可达到满意的预防IFD的目的，增强了我们今后使用泊沙康唑口服液预防IFD的信心。

综上所述，对于接受HSCT的SAA患者，从移植预处理开始至移植后中性粒细胞植活期间，选用新型广谱抗真菌药泊沙康唑口服液，能有效预防IFD，且安全性高，不良反应少。但我们为单中心非随机小样本研究，可在扩大样本数量后进行随机对照研究，进一步探讨泊沙康唑口服液预防IFD的优势，以期达到降低患者IFD风险的目的。

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