国外医学院校与教学医院教学合作机制实践与评价

何惠君, 熊享涛, 肖克难

从18世纪开始,世界各国的医学院校都先后进行医学教育的改革与探索。通过各国医学教育界的不断努力、各国先进教学制度之间的学习与借鉴,医学院与医院之间的联系不断加深,床边教学等临床教学制度也在各国得到认同,并且付诸实践。医学院与医院的结合是基础医学理论与临床医学实践的结合,两者均为医学教育的重要组成部分,是不可或缺的主体。然而在不同国家的具体实践中,医学院与医院的相互关系、管理制度、合作模式等方面存在着一定的差异。

1 国外各地区的实践经验

1.1 古代欧洲

在古代欧洲,医学教育是以师傅带徒弟或者家族世代传授的形式进行的,在10世纪以前,医学知识传授的主要场所是进行宗教活动的修道院,这个时代僧侣医学十分盛行。不过,受宗教“经院哲学”等思想的影响,在医学教学与实践中,反对人体解剖。大多数医学教师在教学过程中并不亲自动手操作,而是一味照本宣科,几乎没有临床教学[1-2]。14～16世纪,随着文艺复兴运动的展开,新的思想打破了传统思想。在文艺复兴时期,众多大学的医学院也相继建立起来,使得医学教育更加专业化,其中包括帕多瓦(1339年)、佛罗伦萨(14世纪)、帕维亚(1562年)等大学的医学院。随着大学医学院的不断发展,医学教育在临床教学与床边教学方面也开始不断完善。15世纪开始,帕维亚大学与圣玛地奥医院合作,开始开展临床教学,此后蒙塔在帕多瓦大学也开始临床教学,并于1543年开设了床边教学。1788年,帕维亚大学的弗兰克在对该校医学教育改革中,将医学教育的5年学制分为两段,前两年在学校接受基础理论课程的学习,后三年进行临床课程的学习,这一阶段临床理论课程与医院实践同时进行,便于知识的巩固与运用。

1.2 英国

英国的医学院与医院合作的模式,与英国独特的医学教育模式——“伦敦模式”相关,这种模式的医学教育以医院为基础[1]。医院医学院的教学模式在伦敦不断被复制,到20世纪,伦敦地区共有13所设在医院的医学院,它们统一执行伦敦大学的办学章程与教学大纲[2]。

除“伦敦模式”产生的医院医学院外,英国的医学院与医院的合作模式也存在着另一种发展过程。与其他多数国家相类似,一些医学院校或综合大学医学院意识到临床教学的重要性后,因此,为加强学生的临床实践技能与其他医院进行教学合作,或是直接成立专门的附属医院承担临床教学工作[3]。例如,18世纪初,尚无专门教学医院的剑桥大学,为加强学生的临床知识与技能,与伦敦圣托马斯医院建立教学合作,让其承担剑桥大学学生的临床医学学习。从18世纪70年代开始,英国大学的医学院为适应临床教学的需要,纷纷建立起自己的教学医院。1766年,剑桥大学率先设立了爱丁洛克医院；随后牛津大学也设立了拉德克利夫皇家医院[4]。英国实施国家卫生服务制度,全国95%以上的医院为公立医院,称NHS系统医院。NHS系统包括社区医院、区综合医院、区域性专科医院三类,其经费由国家财政拨款。英国的大学附属医院接受医学院和地方卫生行政部门的双重管理[5]。

1.3 法国

在18世纪以前,法国医学教育最大的缺点是没有床边教学,当时在法国大多数医学院校的教育过程中,医院教学作用完全没有得到体现。医院与医学院无任何隶属或合作关系。直到18世纪后期,在英国爱丁堡、荷兰莱顿等医学院的影响下,开始有所改进,医院临床教学也有了较大发展[3]。虽然有了医学院教育和医院床边教学两种方式,但是一直以来,法国这两种模式的教学相对独立,时常出现理论知识与临床实践脱节或重复的现象。1958年,法国对医学教育进行了重大改革,有一部分医学院校成立了大学医院中心,实现了大学、医学院、医院的一体化管理,使得学校的基础医学教学与医院的临床医学教学更加连贯化。

法国大学医学院“大学医院中心”是法国医学教育的典型模式[5]。大学医院中心的组成机构一般有大学、医学院、医院、地区中心医院等。目前,大学医学院主要负责教学计划工作,大学医院中心负责教学计划的实施与检查工作。

1.4 美国

美国的国家历史较短,早期医学教育制度大多从欧洲先进国家引进。1893年,霍普金斯大学建立了医学院。作为美国当时一所示范型的医学院,该医学院的发展拥有充足的办学经费、先进的设施设备以及管理良好的实验室。霍普金斯大学医学院还拥有供临床教学使用的附属医院,把医学教育与临床实践有机结合起来。当时,约翰·霍普金斯大学医学院在美国被视为示范型医学院[3]。

1906年,美国医学会成立医学教育委员会,决定委托教育学家亚伯拉罕·弗莱克斯纳(Abraham Flexner,1866-1959)在北美进行医学教育评估[6]。1910年《弗莱克斯纳报告》发表后,在美国全国范围内,以约翰·霍普金斯大学医学院为样板,掀起一股医学教育制度改革的浪潮[7-8]。《弗莱克斯纳报告》被誉为20世纪美国医学教育方面最具影响力的著作,是开启了美国现代医学教育的标志,是美国医学教育的历史转折点[9]。该报告指出,就美国当时的人口来计算,每年培养35 000名医学人才即可满足需求,美国当时的医学院校数量过多,全国只需要31所,需要关闭119所医学院校[10-11]。

目前,美国有126所医学院校,其中公立医学院占74所,私立医学院占52所,大部分医学院属于综合大学,少数医学院独立存在。美国大学医学院和附属医院的关系有附属教学医院和非附属教学医院两种模式[12]。非附属教学医院与大学或医学中心同样不存在隶属关系,两者仅仅在教学或科研上进行合作[13]。以哈佛大学为代表,由于其特有的历史和传统,医学院与医院的联系主要通过协商、讨论等为双方共同利益进行教学方面的合作。

除了管理模式上,美国医学院与医院在财政上也存在联系[14]。医院每年的医疗服务收入都会有一定比例资助医学院校,以此支持医学教育的发展[15]。美国的附属医院管理得到了很好的效果,甚至影响了其他行业的发展模式。例如,美国新闻专业的人才培养模式借鉴附属医院对于人才的培养与管理。哥伦比亚大学尼古拉·里曼曾提出“像附属医院一样,新闻学院在培养学生的同时,还能为他们的社区提供基本的服务”[16]。美国部分新闻学院参与地方媒体业务的同时,得到了专业实践平台,类似于医科大学附属医院[17]。许多学者坚信,附属医院模式作为新闻教育的目标,将引领新闻学更好地迈向21世纪[18]。

1.5 日本

日本大学包括国立、公立、私立三类,不管是综合性大学,还是独立的医科大学,都设有自己的附属医院。日本的综合性大学或独立的医学院校与附属医院之间的合作模式可以分为以下两种[5]:①大学医学院(医学部)附属医院。日本各大学医学部均设有附属医院,因此附属医院隶属于医学部的组成部分,附属医院属于非营利性医院,医院的财政收入来自于医院收入和政府的补贴两个方面。②教学医院。除了附属医院外,教学医院是医学生临床教学的重要补充。

近些年来,日本大学附属医院的职能与定位也在发生着转变。从1996年开始,就21世纪日本医学和医学教育的发展方向先后举办了多次“21世纪医学、医疗恳谈会”,并在会后相继出台了《关于面向21世纪的大学医院状况》等3个报告,指明了日本大学医学教育发展,包括附属医院的发展方向等[19]。随着老龄化速度加快、人口结构和疾病谱的改变；人们医疗需求的增加,尤其对于重症疾病和疑难杂症的期望增高；医疗费用急剧上涨；医学进步的技术与国际化的发展等方面的社会现状,附属医院在提供相关疾病诊疗服务的同时,还需要加强疾病的研究,同时也要注重加强满足社会需求的医学人才的培养。

2 对国外医学院校与教学医院合作机制的评价

不同国家或地区结合自身的发展与居民需求情况,衍生出了许多不同的医学教育及其与临床教学协同的模式。不同的模式在特定历史时期下,都有其产生的必要性和必然性,同时随着社会的发展,也会出现局限性。以下将从模式、优点、缺陷及借鉴意义等方面分析评价不同国家或地区医学院校与教学医院的合作机制。

2.1 对古代欧洲的评价

古代欧洲的医学教育由于历史久远,许多现代化的教育与医学发展还不完善,因此存在不少局限。例如,封建宗教思想对医学的束缚,没有开展床边教学,医学教育没有形成较为完善的系统等。但不能否认古代欧洲的早期医学对现代医学的发展奠定了重要基础。在医学院与医院的合作方面,也是从古代欧洲开始萌芽的,从而为基础医学与临床医学的结合提供了先例。文艺复兴运动对西方现代医学的影响深远。实验哲学思想促进了医学的教育与研究；生理学和解剖学方面的发展,使得医学教育在思想上、教育形式上、教学内容上都开始了重大改革。众多大学的医学院也相继建立起来,标志着医学教育专业化的开始。后来医学院与医院的合作,基本建立了现代医学教学的雏形。

2.2 对英国的评价

英国存在着两种不同的医学教育模式,同时也就对应着两种医学院与医院的合作模式。首先,对于和大多数欧洲国家不同的“伦敦模式”,由医院兴办医学院的方式开展医学教育,在隶属关系上,医学院应当归属于医院管理,因此开展的是一种以临床为主的医学教育,医学院只作为辅助进行理论知识的教学。这种模式的优点在于医院与医学院之间存在隶属关系,方便统一管理与协调,有目的性的教学能够使学生快速掌握有效的知识与技能。但另一方面也存在缺陷,医学院的自主权太小,另外,医学院是由几乎完全不懂教育的医院进行管理,可能会在教育的机制或理念方面出现偏差。其次,英国医学院与医院的另一种与其他国家类似的合作模式,即原本已经存在的医学院,在意识到临床教育的重要性并无法满足的情况下,主动与社会医院需求合作。这种模式能够给学校与医院双方都带来好的效益。对于医院而言,成为大学的附属医院或教学医院,能够在医学科研方面处于优势地位,对于不断提高医院的医疗技术水平有很大的推动作用[19-20]。

2.3 对法国的评价

法国的医学教育发展过程,与大多数欧洲国家类似,从纯粹的医学院理论教育发展到寻求床边教育。因此,法国医学院与医院的合作方式最初也是在这种情况下,由医学院与医院即兴教学合作发展而来的。值得一提的是,早期医学院意识到临床教育的重要性后,并不是第一时间去跟医院合作,而是吸收部分优秀的医生作为医学院的兼职老师,从而进行简单的临床经验传授。这种方式的缺点在于,师资力量薄弱,教学规模较小,没有形成完善的系统；并且医生在课堂上传授临床经验,学生并没有在医院去现场观察与思考理解得深入,教学效果不是很好；另外,没有医院为临床教学提供专业的设施设备以及典型的案例或病人,仅凭医生个人很多临床教学无法开展。但这种简单的人员聘用的方式,也具有一定的优势,例如,实施起来简单方便,阻碍较小,容易实现,不需要学校或医院改变顶层设计,只需人员的变动即可完成。因此,这种方式可以作为医学院与医院全面合作的一个过渡期。

2.4 对美国的评价

美国医学教育的发展没有经历太多的过程,站在先进欧洲国家的医学教育探索的“巨人的肩膀”上,美国快速建立起了较为完善的医学教育模式。对于美国的医学教育的示范学校——约翰·霍普金斯大学,作为资金、设施设备、附属医院的临床教学等各个方面都很完善的学校,标志着美国医学教育标准化的教学模式雏形的基本建立。在《弗莱克斯纳报告》的推动下,美国整个国家以霍普金斯大学为模板进行医学教育改革,美国整体的医学教育的模式初步形成。这种经验借鉴的好处是,使医学教育的发展少走很多弯路,一步到位地建立现代化的教育模式。但是也存在一些顾虑,例如,其他国家的经验是否能在美国完美地适用,还需要进行长期的探索,经验的照搬会不会出现问题也需要时间的检验。美国也有自己特殊的国情,不能完全适用于其他国家。例如,哈佛大学具有良好的教学传统,医学院从医院中聘任部分医师担任兼职教师,但不支付报酬。这种情况完全是特殊环境下的教学传统与素养,在其他很多国家,不支付报酬几乎不能请到医生来授课。另外,在美国,医院的资助已成为医学院收入的重要来源之一,医院会将学校的发展作为与医院密切相关的责任,美国整个社会包括国家税收对于捐赠的鼓励态度,也促进了医院给医学院进行资助。但在我国,2007年1月原卫生部颁布文件,明确指出严禁附属医院向医学院校缴纳不合理费用。明确规定附属医院、医学院为相互独立的事业法人实体,独立核算,独立开展业务活动。因此,这对于没有业务收入的学校而言,无疑限制了其发展。

2.5 对日本的评价

日本医学院与医院的合作是紧密相连的,其附属医院和教学医院管理很完善,由专门的部门统一批准、管理与考核[20]。日本的附属医院与普通医院不同,大学附属医院既是国家先进医疗技术水平的代表,同时还是培养高素质医学人才与医学科研的重要基地。附属医院是将先进的医疗、教育、科研等方面集于一体的机构。这在其他国家往往会顾此失彼,不能兼得,因此是很难实现的。另外,日本是一个善于反思和改变的民族,这在其附属医院上也能得到充分的体现。尽管日本的附属医院与教学医院和大多数国家比已经做得很好了,但随着社会的发展与变化,日本仍然在不断调整着附属医院的职能定位,以更好地满足学生乃至社会的需求。

在综合性大学与医学院的管理体制以及医学院与医院的管理体制方面,日本模式与我国目前的模式有很多相似之处。但是与我国相比,日本的模式一般为两种,相对来说更为单一,其缺点是灵活性较差,优点是便于管理。我国的管理体制是多种并存,这与我国医学院与综合大学合校相关,为了减少合校的阻力,在管理体制上进行多元化的处理。因此,多种管理体制并存是不同程度的利益集团妥协后的产物。

3 国外实践经验对我国建立医学院校与教学医院合作机制的启示

根据各国医学教育发展的特点,逐渐显现一个趋同的方向,那就是医学教育的发展必须密切联系高校与附属医院,必须推动基础医学与临床医学进行有机结合。借鉴世界一流大学医学院的实践经验,医学教育必须遵循“附属医院是办医学教育办出来的”的原则[21]。现代医学教育有别于传统医学教育,其根本源于医学院创办医疗机构的历史路径,因此,要加强我国医学教育的发展与医疗技术人才的培养,必须促进我国高校附属医院的发展向国际化趋势靠拢。目前国际上医学教育的趋势是以高等教育为基础,同时强调“早临床、多临床”教学的重要性,强化大学附属医院或教学医院的功能[22]。

20世纪90年代后期,随着经济社会全球化的发展,我国医学也面临着新的机遇,同时也存在着激烈的国际竞争与挑战。同时,社会经济的快速发展,对高等医学教育人才培养也提出了更高的要求,不仅需要基础扎实知识面宽,还要求培养高能力、高素质的综合人才。为适应社会发展需求,创建世界一流大学是大势所趋,如何促进学科交叉与渗透,使得原有独立设置的高等医学教育办学模式受到前所未有的挑战[23]。医学教育迎来了又一次重大改革,全国众多独立设置的医学院校与综合性大学开始了一股合并或合作的浪潮,从而形成了多元化的医学教育办学新格局[24]。直到到2000年10月,并入综合性大学或多科性大学的医学院已达26所[13]。通常情况下,医学院连同其附属医院会一并纳入综合性大学的管理体制中,同时,合校以后,在综合大学的影响力作用下,以及医学院校的快速发展与壮大背景中,一些非附属非教学医院也积极与学校合作,与其建立教学联系,甚至是最终纳为附属医院直属由学校统一管理。因此,在合校以后,医学院办学目标面临着由原来的单一教学向教学、科研并重的方向转变,同时,附属医院面临着从医疗、教学并重型向医疗、教学、科研并重的方向转变。