南非莱索托公立医院现状、问题及解决方案探讨

肖毅, 徐安辉, 项涛, 彭健, 李舟

莱索托国土面积30 355平方公里,2013年联合国估算全国人口约210万,其国土完全被南非环绕,故被称为“国中国”,是世界最大的国中之国。该国自然资源贫乏,经济基础薄弱,是联合国宣布的世界最不发达国家之一,亦是我国援外医疗工作中重点扶持的非洲国家之一。笔者于2013—2015年在莱索托进行援外医疗工作,结合自身实地了解的情况和工作体会,将莱索托的公立医院现状作一分析,并提出相应的解决方案,以便参与援外医疗相关工作的行政管理者和医务工作者能够对非洲公立医院的现状有一个全面的了解,进而有针对性地对提高受援国公立医院的医疗质量有所参考。

1 莱索托公立医疗系统的特点

1.1 全民覆盖的低收费医疗

莱索托的公立医疗属于全面覆盖的低收费医疗,在公立医院看病只需要交医生的看诊费,药品属于免费供应。成人象征性地收取当地币15马洛蒂,儿童为7.5马洛蒂(按现行汇率,分别相当于人民币约7元及3.5元),但对艾滋病和结核的诊断和治疗均属免费。住院治疗根据情况每天收取15～20马洛蒂,此费用包括药费、诊疗费和一日三餐。如需手术,则根据手术大小交100～200马洛蒂。这种医疗政策不只是针对拥有莱索托国籍的居民,对在莱索托短暂或长期居留的外国人士亦同样适用。但由于莱索托的经济发展水平落后,人均收入水平低(据2013年统计数据为人均年收入642美元),所以即使是这种低收费、全民覆盖的医疗模式,很多患者仍然看不起病。

1.2 地区中心公立医院及下属基层卫生保健门诊的管理模式

目前莱索托全国仅有10家比较大的地区级中心公立医院在运行,分布在每个地区的中心城市,每家医院下辖数量不等的基层卫生保健门诊,主要位于乡村,负责提供基本的医疗服务。以Motebang医院为例,它属于莱里贝地区的政府中心公立医院,下辖20个左右的基层卫生保健门诊,这些基层卫生保健门诊全部由相应地区的医疗长官(district medical officer,DMO)负责管理,主要包括财政拨款的分配和药品配送,DMO负责向卫生部首席医疗官汇报工作情况和进展。卫生保健门诊只负责处理一些病情简单的患者及慢性疾病(高血压、糖尿病、艾滋病、结核等)患者的随访和取药。由于医务人员短缺,基层卫生保健门诊只有护士,没有医生,所以护士无法解决的问题,就要转诊到所属地区的中心公立医院。2015年开始,莱索托卫生与社会福利部就规定:每个地区中心公立医院必须委派一名医师在其下辖的基层卫生保健门诊巡回坐诊,以方便偏远山区患者能够就诊。

1.3 重大公共卫生问题的免费医疗

据2014年的最新数据显示,莱索托艾滋病患病率(23.0%)已超过博茨瓦纳,仅次于斯威士兰,位居全球第二[1]。莱索托当前艾滋病总感染人数38万人,其中儿童占10%,妇女占27%,尽管莱索托每年新增艾滋病感染人数已由2012年的3.2万下降至2013年的2.6万,但依然每天新增62名艾滋感染患者,50人死于相关疾病,距消灭艾滋病的目标仍有较大距离。据了解,莱索托政府2014年拨付2.4亿马洛蒂(约2 200万美元)用于艾滋病全民免费医疗,但由于年新增病患较多且莱索托采用了世界卫生组织最新治疗方案,不能保证所有患者都得到及时治疗；由于艾滋病的流行,加之艾滋病患者免疫力低下,结核亦十分常见[2]。所以,艾滋病、结核都是该国的防控重点,均属于免费医疗。

2 公立医院存在的问题

2.1 医务人员严重不足

莱索托是一个医护人员比较短缺的国家。由于四周被南非所包绕,其境内仅有4所培养护理人员的技术学院,于2014年底成立了一所培养医生的医学院,但尚未开始正式招生。因此其医生的培养均在国外完成,其中绝大多数医生的培养在南非的医学院完成,加之南非的经济较其发达,医生平均工资水平为莱索托的3～4倍,所以莱索托本地能够取得行医资格的医生大部分会选择到南非的医院执业。据2012年的数据,只有不到70名莱索托籍医生返回莱索托服务,有超过300名的莱索托籍医生留在了南非。目前,莱索托的医患比例为1∶15 000～1∶17 000之间,远远低于世界卫生组织的1∶1 000的最低要求[3]。由于莱索托属于英联邦国家,所以一部分护士选择到南非执业,一部分就选择到其他经济较为发达的英联邦国家执业,造成了本地护士缺乏的状况。现有医生除了一部分为莱索托本地医生外,其余大部分都来自其他国家,如刚果、赞比亚、尼日尼亚、缅甸等,护士除了有助理护士在医院帮忙之外,也有一些正式注册护士来自其他的非洲国家,如埃塞俄比亚等。

每个地区级的中心公立医院都大约有4～6名全科医师和1～2名专科医生,负责口腔科、耳鼻喉科等诊疗。除此之外,还包括中国医疗队、世界卫生组织的志愿医生提供医疗援助。

2.2 药品资源不足

过去莱索托仅有一家国有医药企业,即莱索托国家药业有限公司,主要生产化妆品和药品,但2007年在金融危机的冲击下,加上本身管理不善,这家企业最终倒闭。莱索托目前已有一家中国和莱方合作建立的药厂,拟生产抗肿瘤等相关药物,但目前尚处于前期筹备阶段,尚未正式开始生产任何药品。所以,莱索托境内目前尚无一家有生产能力的药厂,所需的治疗药物全部依靠进口和捐赠,很多药物无法获得,比如抗肿瘤药物。以抗高血压药物为例,医院只有普通的硝苯地平、阿替洛尔、双氢克尿噻和卡托普利,没有缓释或控释的硝苯地平制剂,常常导致患者的血压控制不稳定。即使在这种情况下,这些基本的用药也常常会缺货几个月,导致患者血压无法有效的控制而发生心力衰竭或脑血管意外等并发症。虽然患者有时可在私营药店买到部分药品,但由于价格昂贵,大多数患者无法承担,因此一般不会购买。就是在这种药品供应缺乏的情况下,许多患者的疾病得不到充分有效的治疗,就更不可能按照国际最新疾病指南标准治疗患者,使患者的疾病转归受到了很大影响。

2.3 设备和设施陈旧落后

自从2011年位于首都马塞卢的QII医院(当时为全国最大的公立医院)由于设备和设施陈旧关闭以后,其他公立医院设备均较落后,全国所有的公立医院放射科甚至没有一台CT机器,手术也只能开展一些剖宫产、基本的妇科手术和骨科手术。以莱索托医院为例,大型设备主要是一台X线机器和B超机,但X线胶片常常缺乏,一断就是几个月。检验科只能开展血常规、肝肾功能、尿常规、CD4细胞检测、痰涂片找抗酸杆菌、脑脊液检测等,且常常由于机器损坏或者无相关试剂而不能检测。医院没有病理科,手术后无法判断切除物的良恶性。病房和急诊科缺乏基本的生命监护设备,没有呼吸机和除颤仪等抢救设备,急救车常常是药品配备不足,氧气常常无法供应。无透析机,即使本医院职工得了肾功能衰竭,也需要到南非的医院才能获得透析。手术室麻醉机落后,由于氧气缺乏,很少开展全身麻醉,主要做连续硬膜外麻醉。

2.4 设备维护能力不足

设备缺乏维修是一个极大的问题。以笔者在莱索托所见,医院的设备和设施坏了之后,包括病房的空调、X线机、医用器械消毒柜、高压消毒设备等,医院虽有设备维修科,但极少能把设备修理好,而且当地的售后服务效率差,大部分售后服务中心在南非,即使能修理,也要拖延很长时间。很多政府购买和国外援助的医疗设备在使用过程中出现问题无法修理,这就造成设备长时间无法使用或干脆丢弃的状况,甚至有时只能再买新的设备,这对于一个医疗资源有限的国家来说,是一个的极大浪费。

2.5 管理水平落后

非洲大多数国家的公立医院运行效率低下,以笔者所在的医院为例,由于人事权在卫生部,医疗人员工资发放属财政部,医院院长对人事和资金没有直接管理权和处罚权,很多医务人员人浮于事,干多干少一个样,造成了公立医院整体效率低下的局面,即使医护人员脱岗,也最多会得到口头训诫,一般不会停止工作或辞退,所以医院医疗服务质量不高的主要原因是缺乏有效的管理。据有关文献报道[4],医务人员上班时常常不在岗,有私人事情随时就可以离开医院,完全没有纪律性。甚至有很多夜班的护士不在岗,输液完了无人更换。有受访医务人员表示,这种状况与管理不到位和缺乏有效的奖惩措施有关。例如,已经关闭的QII医院曾经还在使用过时的易疏漏的方式去管理患者,即将护士分成小组去分别负责不同类型的护理工作,而不是由一个专门护士去负责某些患者的治疗,并始终追踪患者预后和随时根据患者的病情变化去改变护理方法[5]。

3 解决方案

3.1 多方筹集力量,加大医疗卫生投入

据莱索托2013及2014年预算,莱索托医疗卫生支出为17.44亿马落蒂,占预算的12.25%。据WHO统计,2010年莱索托全国医疗卫生总支出占GDP的11.5%,按照购买力平价计算,人均医疗健康支出184美元。但莱索托有75%的居民居住在郊区和乡村,其主要收入来源是靠在南非矿场打工者或在莱索托各大城镇工作者汇款回家维持生活。因此,即使是全民覆盖的低收费医疗模式,也让很多患者看不起病。以笔者在门诊所见,很多患者会因为无法支付来回医院的交通费及看诊费而耽误了复诊时间,甚至会有患者因病情延误导致死亡的事件发生。所以必须在发展经济的基础上进一步加大对医疗卫生事业的投入。然而,因为该国国力有限,财政压力大,因此除需政府增加支持力度外,还需多方筹集力量,可行的包括慈善捐助以及国际援助(包括政府间援助以及国际机构的援助)等。我国援莱医疗队的工作即是国际援助的优秀典范,我们的工作让更多的莱索托居民疾病得到医治,我国医疗队也提供了大量必要的抢救设备和药品,提高了当地疾病的诊疗水平,改善了患者的预后。

3.2 建立基本药品制度,加强药品供应体系

为解决药品资源短缺和供求关系紧张问题,可根据WHO 1977年的建议建立“为满足人群卫生保健优先需要的基本药品制度”。莱索托患者对药品的需求主要集中在以下几类:抗感冒药、止痛药、助消化药、皮肤病药、维他命、矿物质和营养药。除此之外,莱方卫生部门可适当扩大本国基本用药的品种和范围,以利于有效治疗更多的患者。另外,基于中、莱双方已经合作建立的药厂,可尽快投入生产,提供更多可利用的、经济实用的药物给莱索托居民。

3.3 加强医务人员培养及减少医务人员流失

充足的医护人员能够提供充分的医疗服务,有效地提高患者的预后[6]。莱索托国立大学是目前莱索托唯一的大学,其中有药学系、生物化学系等医疗相关专业,但尚无专门培养医生的医学系。莱索托于2014年9月成立了莱索托医学院,拟在本国培养医学生。无论是本地培养或是借助国外资源培养的医生,都需要尽可能地达到适宜的医患比,让莱索托居民能够得到有质量的医疗服务。不仅如此,莱索托政府尚需制定相关政策吸引从其他国家毕业的医学生或已经在国外工作的莱索托籍医生回到莱索托工作,为本国人口提供医疗服务,例如,提供合适的工作待遇、未来可见的提升空间和研究条件等,这不仅包括医生,也包括护士和技师。另外,更重要的是需要提高现有医务人员的待遇,并创造良好的执业环境,增强他们的归属感。只有留住医务人员,减少医务人员的流失,才能拥有充足的医疗人力资源,才能让莱索托居民在公立医院享受到高质量的医疗服务。

3.4 加强设备维护能力

加强后勤人员的保障力度,提高其专业能力,能够有效判断故障和维修设备。可让设备维修人员到其他有丰富设备维修经验的国家进行短期学习,例如,借鉴我国的后勤维修人员如何使用“二分法”排除机械故障[7],学习使用可替代型号的零件修复设备,增强机器的维护能力和使用寿命,避免机器损坏后丢弃的现象发生,最大限度地节约使用医疗硬件资源。

3.5 提高卫生管理能力

公立医院可以考虑采用绩效挂钩的方式提高医护人员的积极性和效率,为莱索托居民提供更为有效的医疗服务。但这些管理方式的改革可能会涉及到原来历史固有体系、政府的各个层面及公立医务人员的可接受度,所以绝非一日之功,首先要形成一个观念上的逐步影响,再逐步加强监督和采用先进的管理方法来改变公立医院运行效率低下的问题。另外,可考虑在医疗资源有限的地区实施质量提高(QI)体系,以加强医院的医疗质量[8],以笔者所在医院为例,15个月的时间内,在该院的产科、门诊和转诊系统实施了QI体系,产科产程图完成率提高了78%,门诊危重患者等待时间下降了84%,急诊患者转诊时间缩短了57%。

3.6 引入公私合营的模式提供公共医疗

莱索托政府与私立机构在2008年10月签署了关于实施公私合营(public-private partnership,PPP)的协议。该协议包括设计和建筑一所全新装备的医院,并翻新和升级其下属的基层卫生保健门诊,完成后全权由私立机构经营者进行设施、设备的管理和提供医疗服务,由独立机构对新的医院和门诊定期进行评估,政府根据评估的结果来支付费用。扩展和修缮的基层卫生保健门诊已于2010年5月开始运行,新的医院已于2011年10月投入运行。

尽管该PPP项目仍然处于早期阶段,政府和私立机构经营者之间会有一些挑战和矛盾,但项目成功的可能性还是令人期待。目前这个PPP的项目运转正常,初步的评估结果认为,PPP项目医院的各方面指标和成绩均优于原政府公立医院—QII医院[4],但关于这个医院和下属基层卫生保健门诊未来能否长期稳定地运行,能否达到预期的目的,保持稳定的成绩,始终如一地为莱索托居民提供有效的医疗服务,尚需莱索托政府和独立机构的进一步评估。如果这个项目能够长期有效地运转成功的话,莱索托政府会考虑将PPP模式用于其他公共卫生机构的改造。

综上所述,援外医务人员和各国的医疗物资援助只是提高受援国医疗质量的一个方面,但不是一个持续长久的办法。受援国政府除了要加强硬件设施建设外,还需要加强自身的“造血”能力。目前,存在公立医院的医疗服务状况必须系统性地更新整个管理模式,如果在管理方面没有巨大的变革,如充分地监督、指导、培训、重建新的工作模式和内容、建立责任和个人成绩相关激励措施,就难以改变目前整个医疗卫生系统的现状,新的医疗设施的建立必须伴随整个医疗管理体系的改变,才能为莱索托居民提供更加专业化的卫生服务。